記入上の注意等表裏面受月日日 ※平成受理理年月年月番号号 ※ 理番日受受理審月日日 ※平成審査査年月年月月日日 ※平成日決決定定年月年月日登月日日 ※平成登録録年月年月日登登録番号号 ※ 録番表８の欄の販売台数を証明する購入先の印鑑が必要となります。裏面に記入しきれない場合は、別紙がありますので、各地区遊商、回胴遊商、又は日遊協本部、支部にご連絡下さい。 (1) 遊技機（新品）年間販売実績明細表（新規・更新）作成日を記入販売業者登録（新規・更新）申請書メーカー名台数販売時期 (いずれかを○でかこんでください) 平成年月日年月∼ 年月 1 直近の一年間の実績を記入台社団法人日本遊技関連事業協会殿営業開始日又は設立年月申請者の所在地、法人名（個人）及び代表者名日は、販売業者登録年月日後にならないよう注意してください 1 氏名又は名称及び営業開始年月日又は設立年月日〒登録者名簿）に記載する所 TEL 代表者住所役氏職名〒氏役職名年月∼ 年月 4 役職記入しきれない場合には、別記様式 1-2 に記入するか、又は氏名一覧表でも可年月∼ 年月 5 台 4 名 12 販売する遊技機の種類（○をつけてください）称所回胴式遊技機記入しきれない場合メーカー名組合その他の加入団体 11 推薦者２人台略称でも結構ですので、加入されている団体名を全てお書き下さい。備考１ ※印には記入しないでください。２手数料払込証明書として、振込金受取書またはそのコピーを同封してください。３用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ４とする。氏名年月∼ 年月直近の一年間の実績を記入台合計印印１回のみの取引の場合は、その取引年月。数回の取引の場合は、１回目と最後の取書類取扱商業組合印又は当該ﾒｰｶｰの支店･営業所等の印引年月を記載年月∼ 年月 2 法人名等販売時期 1 一覧表でも可支店・営業所の名称・所在地及び代表者氏名台数 1-2 代表者氏名に記入するか、又は在地 (2) 遊技機（中古品）年間販売実績明細表（新規・更新）直近の１年間の販売記入しきれない場合した台数を記入してには、別記様式 1-2 遊技機取扱いに従事する従業員の数 6 全従業員の数ください。 3 に記入するか、又は主任者証番号主任者証番号氏名氏名主任者証番号氏名その他は、一覧表でも可ﾊﾟﾁﾝｺ、ﾊﾟﾁｽﾛ以外遊技機取扱主任者主任者証番号のもの 7 の 4 及び氏名主な運送業者例じやん球、ｱﾚﾝ新規申請業者のみ署名押印が必要。を記入ｼﾞﾎﾞｰﾙ等更新の申請業者は必要ありませんぱちんこ遊技機台 ※遊技機以外の台数遊技機の年間推薦者１名は、各団体の役員(確認をお願いしま 5 販売する遊技機を 8 販売実績回胴式遊技機台 9 は記入しないでくだ主として運送する業者 (中古機を含む) す)、１名は登録販売業者その他台さい 10 備考１台数はﾒｰｶｰごとに記入し、所定の欄に記載し得ない場合は、別紙に記載の上、添付する。２当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印欄の「等」とは、登録販売業者台 (メーカー代行店を含む)をいう。合計資本金の額（法人に限る）確認の取れる総発売元第一次代理店代行店の記名、押印台代表取締役も必ず記入その他には、別記様式 5 台 FAX ぱちんこ遊技機 3 年月∼ 年月 3 在地年月日代表者氏名法人にあっては役員の役職・氏名本社・営業拠点（登録証・所在地 (ふりがな) 2 台印して提出して下さい (ふりがな) １回のみの取引の場合は、その取引年月。数回の取引の場合は、１回目と最後の取引年月を記載年月∼ 年月 2 代表者名も記入の上押印当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印 ※ 通知先打刻書類を発給した地区遊商、又は回胴遊商の記名、押印年月∼ 年月台年月∼ 年月台年月∼ 年月台備考１台数はﾒｰｶｰごとに記入し、所定の欄に記載し得ない場合は、別紙に記載の上、添付する。２当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印欄の「等」とは、登録販売業者台 (メーカー代行店を含む)をいう。登録販売業者年月日日電協年月日回胴遊商年月日組年月日全商協年月日全日遊連年月日日工注）遊技機販売業者登録に関する規程第１３条の規定により、偽りその他不正の手段により登録を受けた場合は、処分されます。・販売台数を故意に増やして記載した場合・販売台数を故意に減らして記載した場合などまた直近の販売実績が３００台未満の場合は、理由書を添付してください。