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事故・ニアミス・ヒヤリ・ハットまとめ

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事故・ニアミス・ヒヤリ・ハットまとめ
平成 21 年 12 月 1 日∼12 月 31 日
1.
種別と傾向について
種
別
転倒系
2.
件
転倒
6
転落
0
滑落
1
数
%
7
64
投薬ミス
2
18
他傷
1
9
その他
1
9
合
11
100
件 数
%
異状なし
5
45
軽微な傷害(施設内処置)
2
18
中度の傷害(通院治療)
0
0
重度の傷害(入院加療)
4
37
11
100
計
障害レベルについて
傷害レベル
合
計
今回は 11 件の報告がありました。まだ報告があると思われますが現在までですでに 4 件の入院者が重度の
傷害の割合が高くなっています。
ライフトレーニングセンター(療護一課)
<障害者支援施設>
日 時
種 別
21.12.12
転倒
内
容
大きな呼ぶ声がし、見るとAさんが居
場 所
廊下
対
応
対策
痛みの確認をすると外傷 床マット
(土)
室前で非常口側を頭に仰向け状態
はなくお尻の痛みを訴え センサ
12:20
で倒れていた。すぐに駆け寄ると寮
るが立ち上がり居室に歩 ーを検
母室入口にBさんが立っていた。Aさ
いて戻る事が出来た。エ 討。
んにたずねると前から押されてと言
アーサロンパスで様子を
われる。
見た。行動観察するが通
常の行動が出来ていた。
21.12.6
他傷
Aさんが食事の途中でひっくり返した
その他
左 足の親指 の付け根 が 十分周
(金)
テーブルが、リビングの長椅子に座
(1 丁
少 し 赤 く な っ て い る 。 ま りへの
18:00
っていた当事者の左足の親指、人差
目リビ
た 、痛みも訴える為エア 気配り
し指、中指に当たる。
ング)
ーサロンパスをかけて様 をする
子を見る。
ように
ライフトレーニングセンター(療護二課)
<障害者支援施設>
内
容
場 所
対
応
対策
日 時
種 別
21.12.13
投薬
他の方の食事介助に入ろうとした時
(日)
ミス
にKさんよりIさんの薬をあげて欲し
秘の薬を飲んでおり、飲 声だし
いと要望がありTさんの薬をIさんの
んだ薬については問題な を忘れ
薬と勘違いし確認も怠り投薬してし
いだろうということで本人 ない。
まう。Iさんの食事が終わりTさんの
の様子を見守るように指
食事介助に入る時にIさんの薬が残
示を受ける。その後異常
っており誤薬に気づく。
なし。
18:30
21.12.14
滑落
13 時 25 分頃にポータブルトイレで排
食堂
居室
看護師に連絡。本人も便 投薬の
床に寝転がっていた当事 寝てい
(木)
尿が終わった当事者をベッドに寝か
者の頭や顔を触り、どこ ただい
14:00
せる。その際に足元の柵をはめ忘れ
か痛いところがないか確 た後の
た為、14 時半頃に探し物をしに入っ
認する。本人は笑ってい 安全を
た職員がベッドから滑落していたの
て痛がる様子はない。看 考慮
を発見する。
護師に連絡し確認。
21.12.21
投薬
朝、食堂掃除の際にHさんの席の後
(木)
ミス
ろの壁側に薬が落ちているのを発見
の薬との事だったので本 かも知
18:00
(薬落
した。朝来た看護師に調べてもらうと
人への対応は特になかっ れない
とし)
当事者の夜の貧血の薬である事が
た。
食堂
看護師に確認すると貧血 落ちた
と思っ
判明した。
ても周
囲に相
談
ライトワークセンター(セルプ一課)
<障害者支援施設>
日 時
種 別
21.12.4
転倒
内
容
陶芸室で作業の準備をしていた際
場 所
作業場
対
応
対策
転倒後は止血 及び看護 陶芸作
(金)
に入口付近のスリッパ掛けにつまづ
師に連絡する。訴えと腫 業場入
8:30
き転倒する。その時左側眉間、鼻を
れがひどくなっている為通 口のス
打ちつけた様子で」鼻血及び眉間が
院する。CT の結果後頭部 リッパ
腫れている止血をし看護師が出勤し
付近に血腫の疑いがある 入れの
てから診てもらい様子をみることとす
との事で他病院通院。結 場所変
る。その後本人よりふらつきと頭痛
果脳内出血はないと思わ 更が要
の訴えが出てきた為 PM6 時頃通院
れるが経過観察の為入院 因。整
する。
し、翌日異常なく退院して 理整頓
いる。
21.12.10
転倒
暖房をちけようと立ったところ、壁伝
居室
を
起き上がり時に左大腿の 居室内
(木)
いに滑るように転倒し、左大腿骨、
痛みがあるが一日様子を で安全
6:20
左肩を打ったと NC あり。部屋に行く
見る。翌日左股関節の痛 に伝い
と自力でベッドに移動したらしく、痛
みが強い為、病院に相談 歩きが
か っ た と 言い なが ら 横 に な って い
する。他病院へ紹介状受 できる
た。打った箇所を確認するが特に外
診にて通院。MRI にて股 環境を
傷なくシャントも良好で様子を見てい
関節深部での骨折あり。 再検
る。7 時確認も異常なく 9 時看護師に
このまま放置すると骨が 討。
状況を伝え引き継いでいる。
ずれる可能性あり。手術
の為入院。
第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)
<養護(盲)老人ホーム>
内
容
対
場 所
応
対策
日 時
種 別
21.12.2
その他
売店にて利用者 10 人ほどのお金を
(水)
(財布
預かりレジ後ろの椅子の上に置く。
見当たらず。3000円買 計に職
11:00
紛失)
当事者が買い物しレジに並ぶ。業者
い物用として用意があっ 員が一
と実習生が会計。当事者の財布を
た為買い物代を差し引い 人つく。
業者に渡し支払していただく。職員 3
た残りがない。他の利用 保管場
名は他の利用者の付き添いにて会
者の財布に混じっていな 所を設
計にはつけず。業者は支払後財布
いか、業者の荷物の中に ける。
はイスの後ろに置いたと言われるが
残っていないか食堂内に 少人数
終了後当事者の財布のみ見当たら
落ちていないか確認。
食堂
職員で手分けして探すが レジ会
ない。
ずつ入
店。
第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)
<特別養護老人ホーム>
日 時
種 別
21.12.6
転倒
(日)
内
容
場 所
対
応
対策
他の方の居室にて就寝介助中リビン 食堂
身体の異常は見られず、 リビング
グにて利用者の大声が聞こえ駆け
遅出職員と二人介助で車 に出て
19:30
つけると当事者が自分の席の車椅
椅子に座る。ベッドへ移乗 きた時
子の前で両足投げ出し座り込み「滑
するが痛みの訴えはなく には必
ってもたんやー」と言う。異常は見ら
経過観察する。夜間にベ ず車椅
れず痛みの訴えはない。
ッドは置かず足元に小さ 子から
な柵をつけ夜勤者に報告
椅子に
座る
21.12.9
転倒
他のユニットで排泄介助中『』との声 居室
ベッドガードはL字と足元 ベッド柵
(水)
がして当事者の居室へ駆けつけると
に小さいのが受けてあっ やコー
5:30
ベッドの前で床に倒れて頭から出血
た。看護師に連絡。応急 ルマット
している。
処置後、救急車を呼び、6 等退院
時頃病院へ向かい、入院 後再検
となる。
21.12.12
転倒
センサーマットが鳴り、すぐに居室に
居室
討。
痛みをたずねると、あちこ 低床ベ
(土)
向かったが尻餅をついていた。「朝ご
ち痛むとのこと。看護師に ッドとセ
7:30
飯を 食べに行かなあかんと思った
連絡をとり背中右側に腫 ンサー
ら。ごめんのー転んで」と言われる。
れを見つけ湿布を貼る。 マットを
看護師より家族に連絡し 使用。
12 時に通院し、その後電 ベッドを
話連絡があり肋骨骨折し トイレ近
入院となる。
くに移
動。
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