事故・ニアミス・ヒヤリ・ハットまとめ 平成 21 年 12 月 1 日∼12 月 31 日 1. 種別と傾向について 種 別 転倒系 2. 件 転倒 6 転落 0 滑落 1 数 ％ 7 64 投薬ミス 2 18 他傷 1 9 その他 1 9 合 11 100 件 数 ％ 異状なし 5 45 軽微な傷害(施設内処置) 2 18 中度の傷害(通院治療) 0 0 重度の傷害(入院加療) 4 37 11 100 計 障害レベルについて 傷害レベル 合 計 今回は 11 件の報告がありました。まだ報告があると思われますが現在までですでに 4 件の入院者が重度の 傷害の割合が高くなっています。 ライフトレーニングセンター（療護一課） ＜障害者支援施設＞ 日 時 種 別 21.12.12 転倒 内 容 大きな呼ぶ声がし、見るとＡさんが居 場 所 廊下 対 応 対策 痛みの確認をすると外傷 床マット （土） 室前で非常口側を頭に仰向け状態 はなくお尻の痛みを訴え センサ 12：20 で倒れていた。すぐに駆け寄ると寮 るが立ち上がり居室に歩 ーを検 母室入口にＢさんが立っていた。Ａさ いて戻る事が出来た。エ 討。 んにたずねると前から押されてと言 アーサロンパスで様子を われる。 見た。行動観察するが通 常の行動が出来ていた。 21.12.6 他傷 Ａさんが食事の途中でひっくり返した その他 左 足の親指 の付け根 が 十分周 （金） テーブルが、リビングの長椅子に座 （1 丁 少 し 赤 く な っ て い る 。 ま りへの 18：00 っていた当事者の左足の親指、人差 目リビ た 、痛みも訴える為エア 気配り し指、中指に当たる。 ング） ーサロンパスをかけて様 をする 子を見る。 ように ライフトレーニングセンター（療護二課） ＜障害者支援施設＞ 内 容 場 所 対 応 対策 日 時 種 別 21.12.13 投薬 他の方の食事介助に入ろうとした時 （日） ミス にＫさんよりＩさんの薬をあげて欲し 秘の薬を飲んでおり、飲 声だし いと要望がありＴさんの薬をＩさんの んだ薬については問題な を忘れ 薬と勘違いし確認も怠り投薬してし いだろうということで本人 ない。 まう。Ｉさんの食事が終わりＴさんの の様子を見守るように指 食事介助に入る時にＩさんの薬が残 示を受ける。その後異常 っており誤薬に気づく。 なし。 18：30 21.12.14 滑落 13 時 25 分頃にポータブルトイレで排 食堂 居室 看護師に連絡。本人も便 投薬の 床に寝転がっていた当事 寝てい （木） 尿が終わった当事者をベッドに寝か 者の頭や顔を触り、どこ ただい 14：00 せる。その際に足元の柵をはめ忘れ か痛いところがないか確 た後の た為、14 時半頃に探し物をしに入っ 認する。本人は笑ってい 安全を た職員がベッドから滑落していたの て痛がる様子はない。看 考慮 を発見する。 護師に連絡し確認。 21.12.21 投薬 朝､食堂掃除の際にＨさんの席の後 （木） ミス ろの壁側に薬が落ちているのを発見 の薬との事だったので本 かも知 18：00 （薬落 した。朝来た看護師に調べてもらうと 人への対応は特になかっ れない とし） 当事者の夜の貧血の薬である事が た。 食堂 看護師に確認すると貧血 落ちた と思っ 判明した。 ても周 囲に相 談 ライトワークセンター（セルプ一課） ＜障害者支援施設＞ 日 時 種 別 21.12.4 転倒 内 容 陶芸室で作業の準備をしていた際 場 所 作業場 対 応 対策 転倒後は止血 及び看護 陶芸作 （金） に入口付近のスリッパ掛けにつまづ 師に連絡する。訴えと腫 業場入 8：30 き転倒する。その時左側眉間、鼻を れがひどくなっている為通 口のス 打ちつけた様子で｣鼻血及び眉間が 院する。CT の結果後頭部 リッパ 腫れている止血をし看護師が出勤し 付近に血腫の疑いがある 入れの てから診てもらい様子をみることとす との事で他病院通院。結 場所変 る。その後本人よりふらつきと頭痛 果脳内出血はないと思わ 更が要 の訴えが出てきた為 PM6 時頃通院 れるが経過観察の為入院 因。整 する。 し、翌日異常なく退院して 理整頓 いる。 21.12.10 転倒 暖房をちけようと立ったところ、壁伝 居室 を 起き上がり時に左大腿の 居室内 （木） いに滑るように転倒し、左大腿骨、 痛みがあるが一日様子を で安全 6：20 左肩を打ったと NC あり。部屋に行く 見る。翌日左股関節の痛 に伝い と自力でベッドに移動したらしく、痛 みが強い為、病院に相談 歩きが か っ た と 言い なが ら 横 に な って い する。他病院へ紹介状受 できる た。打った箇所を確認するが特に外 診にて通院。MRI にて股 環境を 傷なくシャントも良好で様子を見てい 関節深部での骨折あり。 再検 る。7 時確認も異常なく 9 時看護師に このまま放置すると骨が 討。 状況を伝え引き継いでいる。 ずれる可能性あり。手術 の為入院。 第一･第二光が丘ハウス（高齢福祉一課） ＜養護（盲）老人ホーム＞ 内 容 対 場 所 応 対策 日 時 種 別 21.12.2 その他 売店にて利用者 10 人ほどのお金を （水） （財布 預かりレジ後ろの椅子の上に置く。 見当たらず。３０００円買 計に職 11：00 紛失） 当事者が買い物しレジに並ぶ。業者 い物用として用意があっ 員が一 と実習生が会計。当事者の財布を た為買い物代を差し引い 人つく。 業者に渡し支払していただく。職員 3 た残りがない。他の利用 保管場 名は他の利用者の付き添いにて会 者の財布に混じっていな 所を設 計にはつけず。業者は支払後財布 いか、業者の荷物の中に ける。 はイスの後ろに置いたと言われるが 残っていないか食堂内に 少人数 終了後当事者の財布のみ見当たら 落ちていないか確認。 食堂 職員で手分けして探すが レジ会 ない。 ずつ入 店。 第三光が丘ハウス（高齢福祉二課） ＜特別養護老人ホーム＞ 日 時 種 別 21.12.6 転倒 （日） 内 容 場 所 対 応 対策 他の方の居室にて就寝介助中リビン 食堂 身体の異常は見られず、 リビング グにて利用者の大声が聞こえ駆け 遅出職員と二人介助で車 に出て 19：30 つけると当事者が自分の席の車椅 椅子に座る。ベッドへ移乗 きた時 子の前で両足投げ出し座り込み｢滑 するが痛みの訴えはなく には必 ってもたんやー｣と言う。異常は見ら 経過観察する。夜間にベ ず車椅 れず痛みの訴えはない。 ッドは置かず足元に小さ 子から な柵をつけ夜勤者に報告 椅子に 座る 21.12.9 転倒 他のユニットで排泄介助中『』との声 居室 ベッドガードはＬ字と足元 ベッド柵 （水） がして当事者の居室へ駆けつけると に小さいのが受けてあっ やコー 5：30 ベッドの前で床に倒れて頭から出血 た。看護師に連絡。応急 ルマット している。 処置後、救急車を呼び、6 等退院 時頃病院へ向かい、入院 後再検 となる。 21.12.12 転倒 センサーマットが鳴り、すぐに居室に 居室 討。 痛みをたずねると、あちこ 低床ベ （土） 向かったが尻餅をついていた。｢朝ご ち痛むとのこと。看護師に ッドとセ 7：30 飯を 食べに行かなあかんと思った 連絡をとり背中右側に腫 ンサー ら。ごめんのー転んで｣と言われる。 れを見つけ湿布を貼る。 マットを 看護師より家族に連絡し 使用。 12 時に通院し、その後電 ベッドを 話連絡があり肋骨骨折し トイレ近 入院となる。 くに移 動。
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