受 付 印 筑後広域公園 ド ッ グラ ン 利 用 登 録 申 請 書 （ 申請番号 ） 平成 年 月 日 ふり がな 登 録 申 請 者 氏 名 印 住 所 連絡先 ( 自宅) ( 携帯) 名 前 犬 種 性 別 犬 の 情 報 オス ・ メス オス ・ メス オス ・ メス 誕生日 鑑札番号 狂犬病注射済番号 狂犬病注射済年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 混合ワク チン 接種年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 写真番号 （ ※スタ ッ フ にて記入） 利用登録番号 （ ※スタ ッ フ にて記入） No. No. No. No. No. No. ● 利用登録料 1頭 500円/年（ ※申請番号と 利用登録番号は同じ ではあり ま せん） ● 登録者は、 成人の方のみ。 （ ※未成年者は、 親権者又は保護者によ る 署名と し ま す。 ） ● 登録者氏名を 自署さ れる 場合は、 押印不要です。 ● 利用登録証及び登録看板用に愛犬の写真を 撮り ま すので、 御了承く ださ い。 ● 利用登録証は、 １ ０ 日後以降にド ッ グラ ン 管理棟にてお渡し ま す。 ● ご 記入頂いた個人情報は、 当該業務のみに利用し 、 他の目的には利用し ま せん。 （ 記入例） 受 付 印 筑後広域公園 ド ッ グラ ン 利 用 登 録 申 請 書 利用誓約書の代表者氏名と同一とする。 （ 申請番号 ） 登 録 申 請 者 ふり がな ちく ご たろ う 氏 名 筑後 太郎 住 所 連絡先 印 福岡県筑後市大字津島８ ３ １ －１ ( 自宅) ０ ９ ４ ２ －５ ３ －４ ６ ０ ０ ( 携帯) ０ ９ ０ －０ ０ ０ ０ －０ ０ ０ ０ 名 前 はね丸 犬 種 羽犬 性 別 犬 の 情 報 平成２ ８ 年 ７ 月１ ６ 日 オス ・ 誕生日 メス オス ・ H28. 7. 16 狂犬病注射済番号 メス オス ・ メス わんちゃんが複数いる場合は、全て記入 してください。 わんちゃん1頭毎に利用登録を行います。 筑後市 H28-0001 筑後市 第 111111 号 鑑札番号 ※氏名を自署する場合は 押印不要です 狂犬病注射済年月 平成２ ８ 年７ 月 平成 年 月 平成 年 月 混合ワク チン 接種年月 平成２ ８ 年７ 月 平成 年 月 平成 年 月 写真番号 （ ※スタ ッ フ にて記入） 利用登録番号 （ ※スタ ッ フ にて記入） No. No. No. No. No. No. ● 利用登録料 1頭 500円/年（ ※申請番号と 利用登録番号は同じ ではあり ま せん） ● 登録者は、 成人の方のみ。 （ ※未成年者は、 親権者又は保護者によ る 署名と し ま す。 ） ● 登録者氏名を 自署さ れる 場合は、 押印不要です。 ● 利用登録証及び登録看板用に愛犬の写真を 撮り ま すので、 御了承く ださ い。 ● 利用登録証は、 １ ０ 日後以降にド ッ グラ ン 管理棟にてお渡し ま す。 ● ご 記入頂いた個人情報は、 当該業務のみに利用し 、 他の目的には利用し ま せん。
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