静岡銀行に普通預金口座をお持ちでない方は、 こちらの用紙でお申込ください。 しずぎんカードローンセレカ仮審査申込書 御中 静銀セゾンカード株式会社 御 中 ︵ 必 ず お 読 み く だ さ い ︶ 確 認 事 項 FAX： （054）344−0171 私は、本申込みにかかる個人情報 の提供につき、申込書欄外の「個 人情報にかかる同意条項」により 明示を受け、同意いたします。 リテールローンセンター 行 1. 私は、株式会社静岡銀行（以下「銀行」という）に、下記要項記載のとおりしずぎんカードローンセレカの利用を申込みます。この申込みにあたり、静銀セゾンカード株式会社 （以下「保証会社」という）に保証を依頼します。 2. この申込みに関して銀行または保証会社が取引上の判断をするにあたっては、銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の信用 情報が登録されている場合には、銀行または保証会社がそれを利用することに同意します。 3. この申込みに関する個人情報の取扱いにかかる詳細については、申込書欄外の「個人情報にかかる同意条項」を確認の上、同意欄への捺印をもって同意します。 白ぬきの部分をもれなくご記入ください。 お申込年月日 フリガナ/左詰めで濁点も1文字としてください。 （姓と名の間は1マス空けてください） 性別 1 男 年 齢 2 女 満 歳 3 昭和 4 平成 お名前 4 共済保険 5 船員保険 9 その他（ ） 年 認印 〒 月 日 ※年・月・日が1桁の場合は前に0を入れてください。 フリガナ アパート・マンション・団地○号棟○号室などを詳しくご記入ください。 住 所 都 道 府 県 市外局番・局番・番号はそれぞれ左詰でご記入ください。 1 自宅 2 呼出 3 寮 携 帯 パソコン 人 おひとり住まいの方は「0」とご記入 ください。 ※お申込人を除きます。 有 毎月 家賃・住宅 ローン 支払額 ボーナス時 ご本人さまに家賃 ・住宅ローンがな い場合は「０」と ご記入ください。 ,000円 ,000円 年 ヶ月 2 管理・監督職 3 一般職 4 派遣・パート・アルバイ ト 10 経営者 20 事務職 30 営業 （内勤） 職 種 40 営業 （外勤） 所属部課直通の電話番号を市外局番からご記入ください。 従業員 内線番号（ ） 〒 − 出向先 （社名） 業 種 電話 − − 万円 勤続 年数 年 ヶ月 1 主婦 2 年金受給者 （ ） 給料日 毎月 日 4 10人以上 ※借入種別 お借入先 ※自営・不定期はこちら をチェックしてください。 資本金 1 ※借入種別 他金融機関、信販、 クレジット会社、消費者金融等からの借入もすべてご記入ください （①∼⑤） 万円 2 万円 4 万円 6 万円 3 借入残高 万円 5 3 100人以上 百万円 本商品の広告物などで、 見たり聴いたり したものを全てお選びください。 万円 お借入先 借入残高 他金融機関、信販、 クレジット会社、消費者金融等からの借入もすべてご記入ください （①∼⑤） 2 500人以上 5 10人未満 1 製造業 2 卸し・小売業 3 公共・公益 4 飲食・旅館・娯楽 5 運輸・倉 6 建設業 7 教育・医療 8 放送・出版・情報 9 不動産業 庫・通信 10 金融機関 11 農林・水産・鉱業 12 その他 （ ） 世帯年収 3 その他 （ ） 50 有資格職 （医師・弁護士・会計士など） 1 官公庁または上場企業 2 年金受給者の方は（）内に年金の種類をご記入ください。 お 借 入 状 況 無 ・ 1 自己持家 2 家族持家 3 社宅・寮・官舎 4 賃貸公営・公団 5 賃貸マンション 6 借家 7 アパート・下宿 役 職 所在地 前年度 税込年収 B お勤めでない方 同居家族 1 役員 所 属 部 署 電話 自営・ 自由業 扶養していない場合は「0」とご記入 ください。 フリガナ/株式会社―（カ） 有限会社―（ユ） 会社名 〒 − 2 人 居住年数 A 給与 所得者 扶養人数 （年額） 携帯電話 1 1 承知 2 未承知 1 自宅 2 勤務先 3 携帯電話 希望連絡先 お勤めの方 （本人） 1 あり 2 なし 「配偶者あり」の場合、配偶者がこのお申し込みをご存知であれば「承知」をお選びください。 お住まい 銀行からの各種ご案内、 ご連絡などの送信を承認される方は、 メールアドレスをご記入下さい。なお、 ご記入に当たっては、 必ずご本人のみが使用されているメールアドレスをご記入ください。 Eメール アドレス 配偶者 配偶者 の承知 成年後見 制度の利用 電話区分 電 話 平成 年 月 日 1 社会保険 2 組合保険 3 国民保険 健康保険 証の種類 生年月日 右 の A B の い ず れ か の 項 目 を ご 記 入 下 さ い ※FAXでご送信の際は、番号をお間違えの ないよう十分にご注意願います。 認印 万円 ア ン ケ ー ト 1. しずぎんの店頭広告で 2. しずぎんのＡＴＭコーナーの広告で 3. 勤務先で 4. ラジオＣＭで 5. 新聞広告で 6. テレビで 7. 雑誌広告で 8. 電車広告で 9. しずぎんのホームページで 10. インターネット・携帯電話の広告で 11. しずぎんからの電話コールで 12. 携帯電話のしずぎんサイトで 13. しずぎんの行員から聴いて 14. その他（ ） ※借入種別は、次記番号をご記入ください①住宅ローン②自動車ローン③教育ローン④カードローン（消費者金融を含む）⑤その他ローン お申込極度額 借 入 要 項 契約期間 2年（自動更新） 下記より代表的なものを1つお選びください。 お取引ご希望店 （支店名） 万円 利用目的 毎月10日 利 率 年14.5％ 約定返済日 銀行休業日の 場合は翌営業日 返済方法 残高スライド返済 1 レジャー 2 物品購入 3 教育資金 4 冠婚葬祭資金 5 運転免許取得 6 車検 7 旅行 8 生活費 9 医療資金 10 増改築 11 他社債務返済 12 お借入れのおまとめ 13 その他 （ ） ※複数選択することはできません。 ●お申し込みに際してのご注意事項 1. 本申込書はしずぎんカードローンセレカの「仮審査申込書」です。ご利用いただくためには、別途正式な申込書および確認書類のご提出が必要となります。正式なお手続きは審査結果ご連絡 後、1ヵ月以内にお取引を希望される店で普通預金口座をお作りいただき、正式な利用申込書に必要事項をご記入のうえ、必要書類をそえてお申込ください。 2. この仮審査申込書のご記入内容と、ご来店時にご提出いただく正式申込書ならびに確認書類の内容とが相違している場合には、ご連絡した審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添えないこ ともございます。 3. 審査結果は、上記ご連絡先に電話または郵送によりご連絡させていただきます。 4. ご提出いただいた申込書類はご返却いたしません。ただし、ご記入されていない項目がある場合は、仮審査申込書をご返却させていただく場合もございます。 銀 行 使 用 欄 受付区分 7. メールオーダー 取引区分 1. 新規取引先 2. 既取引先 ローンコード 決定貸越 極度額 9. FAX 備考欄 16731 店 名 店 番 お客様番号 万円 本部決裁日 F A X 送 信 方 向 F A X 0 5 4 ︵ 3 4 4 ︶ 0 1 7 1 ※ F A X 送 付 確 認 の お 問 い 合 せ は リ テ ー ル ロ ー ン セ ン タ ー ︵ 0 5 4 ︶ 3 4 8 ┃ 9 5 8 7 ま で 個人情報にかかる同意条項 ○以下の条項を確認の上、仮審査申込書上部の同意欄に確認印（※）を 押捺願います。 （※）申込印と同じ印鑑にてお願いいたします。 ○本同意条項についてはお申し込み後も必ず保管してください。 御中 保証委託先 静銀セゾンカード株式会社 御中 私（申込 人 ）は、個 人 情 報の保 護に関する法 律（ 平 成 1 5 年 5月3 0日法 律 第57号）に基づき、提供する情報について以下により明示を受け同意します。 第1条（個人情報の利用目的） （1）私は、株式会社静岡銀行（以下「銀行」という）が、下記の個人情報 の利用目的の範囲で、私の個人情報を利用することに同意します。 業 務 内 容 1.預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およ びこれらに付随する業務 2.公共債窓販業務、投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品 仲介業務、信託業務、社債業務、クレジットカード業務等、銀 行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務 3.その他法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに 付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む） 利 用 目 的 銀行および銀行のグループ会社（有価証券報告書等に記載されて いる銀行の連結対象会社）、財団法人静岡経済研究所ならびに提 携会社の金融商品（お借入商品を含む。以下同じ）やサービスに 関し、下記利用目的で利用いたします。なお、特定の個人情報の 利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用 目的以外で利用いたしません。 1.各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付 のため 2.犯罪収益移転防止法に基づくお客さまご本人の確認等や、金融 商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため 3.預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引に おける管理のため 4.融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため 5.適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供 にかかる妥当性の判断のため 6.与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供 する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供す るため 7.他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委 託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行す るため 8.お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため 9.市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金 融商品やサービスの研究や開発のため 10.提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため 11.各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため 12.その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため ＊銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入返 済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提 供いたしません。 ＊銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴に ついての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる 目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。 （2）私は、上記の保証委託先（以下「保証会社」という）が、第2条第1項に記 載する利用目的の範囲で、私の個人情報を利用することに同意します。 第2条（第三者提供に関する同意） （1）私は、このローンの申込みにかかる下記の情報が、保証会社における 申込みの受付、資格確認、保証の審査および決定、加盟する個人信用 情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場 調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービ スの各種ご提案、その他私との取引が適切かつ円滑に履行されるために、 銀行より保証会社に提供されることに同意します。 ①氏名、住所、家族、勤務先、資産・負債の情報等、本申込書に記載 の全ての情報 ②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引 に関する情報 ③銀行における預金残高や、借入金の残高・返済状況等取引管理に必 要な情報 （2）私は、このローンの申込及び本取引にかかる情報を含む下記情報が、 銀行における前条の個人情報の利用目的に利用されるために、保証会 社から銀行に提供されることに同意します。 ①信用保証会社での保証審査の結果に関する情報 ②保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報 ③保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀 行における取引管理に必要な情報 第3条（個人信用情報機関への情報提供に関する同意） （1）私は、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関 と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員 によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関 によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録さ れている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返 済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、 返済能力に関する情報については返済能力の調査目的に限る。以下同じ） のために利用することに同意します。 （2）銀行および保証会社がこの申込みに関して、銀行および保証会社の加 盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日およ び本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の 加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに 同意します。 （3）前二項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟 資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。 銀行が加盟する個人信用情報機関 ・全国銀行個人信用情報センター （KSC） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL 03-3214-5020 保証会社が加盟する個人信用情報機関 ・（株）シー・アイ・シー （CIC） http://www.cic.co.jp TEL 0120-810-414 ・（株）日本信用情報機構（JIC） http://www.jicc.co.jp/ TEL 0120-441-481 同機関と提携する個人信用情報機関 ・（株）シー・アイ・シー ・（株）日本信用情報機構 同機関と提携する個人信用情報機関 ・全国銀行個人信用情報センター ・（株）日本信用情報機構 ・全国銀行個人信用情報センター ・（株）シー・アイ・シー
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