赤井クリニック スキンケア 問診票 ふりがな 生年月日： S ・ H 氏 名： 年齢： 歳 性別 男 ・ 女 既婚 職業： 自宅電話番号：（ ・ 年 未婚 ・ 月 日 結婚予定あり e-mail: ） － 携帯電話番号：（ １．本日はどのようなお悩みで来院されましたか？ にきび・にきび痕 しわ・たるみ しみ・そばかす 美容外科相談 その他： （ ２．それはいつからですか？ 年 ） 医療脱毛 いぼ・ほくろ ） ヶ月 日前から － 脱毛症（抜け毛） （ ３．原因と思われることはありますか？ はい（ 才から） ） ４．他の病院で、現在の悩みに関する治療を受けたことがありますか？ はい ・ いいえ ・ いいえ 「はい」と答えた方へ 詳しい治療内容を記入してください。 出された薬：例えば、ディフェリンゲル、抗生剤（塗り薬）、ビタミン剤（飲み薬）など 処置された内容：例えば、ケミカルピーリング、イオン導入、フォトフェイシャルなど ５．当院での治療に関して 保険内での治療を希望する ・ 治るなら自費の治療でもかまわない ・ 医師と相談してから ６．現在、他の病院に通院していますか？ はい（ ７．現在、服用している薬がありますか？ はい（ 科・病名： ） ・ ） ・ いいえ ８．今まで体にあわなかった薬はありますか？ はい（ ） ・ いいえ ９．今までに病気になったり手術をしたことがありますか？ 腎臓病・心臓病・肝臓病・高血圧・アトピー性皮膚炎・花粉症・その他（ 手術（ ） １０．喫煙はされますか？ １１．排便について はい（ 毎日ある 本／日） ・ いいえ ・ ２日に１回 いいえ ・ ３～５日に１回 ・ １週間以上ない ） ・特になし １２．屋外でスポーツや仕事などはされますか？ １３．睡眠時間はどのくらいですか？ はい ・ いいえ （ 時間／日） １４．女性の方へ 生理周期はどのくらいですか？ （ 日周期） 生理前にニキビが悪化しますか？ はい ・ いいえ 現在、妊娠の可能性はありますか？ はい ・ いいえ 妊娠を希望されていますか？ ・ いいえ はい １５．当院を何で知りましたか？ インターネット・看板・フリーペーパー（ぱど・ Ｄr や知人からの紹介（紹介者名： ） ・雑誌（ ）・その他（ ） ） スキンケアに関して 現在使用しているスキンケア製品について当てはまるものに○をしてください。 クレンジング ジェル ・ ローション ・ クリーム ・ ミルク ・ オイル ・ 拭き取りシート 洗 顔 料 固形 ・ クリーム ・ ジェル ・ パウダー ・ピーリングソープ 化 粧 水 保湿 ・ 美白 ・ ニキビ 保湿 乳液 ・ クリーム ・ 美容液 ・ジェル ・ オイル 日焼け止め 乳液 ・ クリーム ・ ローション 日焼け止めの SPF ３５未満 ・ ３５以上 ・ ５０ そ の 他 次に当てはまるものに○をしてください。 オイルクレンジングを使用している 洗顔料をしっかり泡立てている 洗顔後、肌がつっぱる 顔を拭くタオルは毎回取り替えている 1 日 5 回以上洗顔する 日焼け止めを毎日使用している 化粧水は少量しか使用していない。または化粧水を使用してない 化粧水の成分にアルコールが入っている 化粧水などをつけるとニキビが悪化するので何もつけない ニキビ用と書かれたローションなどを使用して乾燥肌になっている 日焼け止めは特別なとき（屋外スポーツ、海など）のみ使用する 毛穴をうめるような化粧をしている ファンデーションに使用するスポンジやブラシを週に 1 度も洗わない お化粧直しは 1 日 3 回以上している ＊平均 1 ヶ月スキンケア（化粧品）にどのくらいかけていますか？ ￥
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