『インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険』加入依頼書 加入手続日 平成 年 月 日 公益財団法人 産業教育振興中央会 御中 「インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険」への加入を下記内容で申し込みます。 ■個人情報の取扱いについて 申込人 （加入者） および被保険者は、募集文書または損保ジャパン（幹事保険会社）のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。 住 所 〒 − 都・道・府・県 フリガナ フリガナ 学 校 名 連絡担当者 維持会員以外の学校の場合 連絡先（TEL） 印 （ ） 貴会の趣旨に賛同し、学校賛助会員への登録を申し込みます。 （※学校賛助会員については、ホームページ内「細則」をご参照ください。） 〈対象となる活動〉 学校が教育活動の一環とするキャリア教育（職場体験等）・インターンシップ（就業体験等）・ボランティア（奉仕活動） 傷 害 保 険 〈加 入 内 容〉 加入期間 ① 短 期 活 動 （１ 日 単 位） 口数 保 険 料（ ） 3口まで 1名・1日あたり 30 円 1名・1か月あたり ② 長 期 活 動 （１か月単位） 円 500 ③ 一 括 加 入 パンフレット参照 （年 度 単 位） 口 数 口 口 口 口 口 口 口 日数/月数 加入人数 × 日 × 人 × 日 × 人 × 日 × 人 × 日 × 人 × 日 × 人 × か月× 人 × か月× 人 □チェックしてください。 □クラス単位 □学科単位 □学年単位 合計保険料 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 保険始期日 ※「一括加入 （年度単位） 」プランはクラス・学科・学年単位で全員加入の場合のみご加入いただけます。 ※航空・防衛・商船・水産に関連する活動を補償対象とする際には保険料に変更が生じる場合があります。 詳細はパンフレット裏面の取扱代理店までご確認ください。 人 円 〈加 入 者〉 ◆ 添付名簿のとおり。 〈保 険 期 間〉 ◆ 各加入者毎に添付名簿記載のとおり 加入対象者について、 各自の保険期間を明示した名簿 （裏面A4版） を作成し、加入依頼書に添付してください。学年・クラス・氏名・保険 期間が記載されていれば、 名簿はフォームを問いません 〈合計保険料〉 円 保険料振込日・予定日 平成 年 月 日 フリガナ 振 込 依 頼 人 名 必ずご記入ください。加入依頼書の内容と振込保険料との照合が取れない場合、 お受付できないことがありますのでご了承ください。 【保険料振込口座】 他の保険契約 本加入依頼書は速やかに郵送してください。 イチ ガ ヤ 三菱東京UFJ銀行 （0005） 市ヶ谷支店 （014） 普 通 口 座 1 0 0 6 9 0 4 （財） 産業教育振興中央会 保険口座 「 あり（右に記入してください） ダイイチセイ ワ ジ ム ショ 郵送先：株式会社 第一成和事務所 〒103-8214 東京都中央区日本橋人形町2-26-8 サンマルコビル7F 」 〈通し番号〉 『インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険』被保険者名簿 〈学 校 名〉 〈保険期間 （活動日） の記入について〉 ４ ４ ４ ① 短 期 → ／， １ ／， ２ ／……というように保険加入日を全てご記入下さい。 ３ ４ ② 長 期 → ／∼１か月……というように保険開始日と加入月数をご記入下さい。 １ ③ 一 括 → 加入依頼書に保険開始日をご記入下さい。 ※リストに書ききれない場合には、コピー対応にて複数枚ご使用いただくか、別に名簿 （Ａ４版） をご添付下さい。 （学年・クラス、名前、保険期間 （活動日） 、口数、日数、保険料は明記して下さい。） 学年・クラス 1 ― 2 ― 3 ― 4 ― 5 ― 6 ― 7 ― 8 ― 9 ― 10 ― 11 ― 12 ― 13 ― 14 ― 15 ― 16 ― 17 ― 18 ― 19 ― 20 ― 名 前 保 険 期 間 （活動日） ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 口数 日数 保 険 料 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円
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