医療福祉介護多職種連携・地域医療職種紹介マニュアル（授業用参考資料）在宅医 ■在宅医療の定義狭義には、緩和医療などの医療者が通院困難な患者の自宅もしくは老人施設などを訪問して医療を行うことです。広義的な意味として、「病院外」で行うすべての医療のことを指します。例えば処方してもらった薬を自宅で飲んだり、注射薬を使用しつつ職場に通ったりするなど、通常社会生活を行いながら、自宅で行う医療、継続する医療はすべて在宅医療といえますが、一般的には、通院困難な患者さんが過ごす自宅もしくは施設などに、医師が訪問して、医療継続することを指します。 ■往診と在宅医療の違い従来行われていた「往診（医師個人の働きで出来る範囲の）」が、病院医療への橋渡し的な急性期救急医療の一端であったのと反対に、「在宅医療」は、居宅を中心として患者さんを全面的に引き受けて展開する、実質的な高度包括医療体制のことです。すなわち、患者を取り巻く多くの医療スタッフの協力の元に行われる「在宅チーム医療」であり、その意味では、近年まで存在しなかった新しい包括的な医療技術です。 ■在宅医療の内容在宅医療に特段制限はありませんが、代表的なものには、悪性腫瘍（癌）、脳疾患（脳梗塞、認知症など）、整形疾患、呼吸器疾患などが挙げられます。現在日本の診療報酬点数に規定されている在宅療法としては下記のような療法があります。呼吸補助療法・・・在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法、在宅陽圧呼吸療法栄養補助療法・・・在宅中心静脈栄養療法、成分栄養経管栄養法排泄補助療法・・・在宅自己導尿療法や持続導尿や人工肛門の処置など在宅注射療法・・・インスリンや麻薬（モルヒネなど）の注射補助腎臓療法・・・在宅人工透析療法など。常時継続し患者家族が管理する在宅療法と医療者の訪問時に提供される医療を組み合わせると、自宅でも病院とほぼ同様の治療を受けることができるといえます。たとえば輸血や抗生剤治療などを定期的に受けながら自宅療養しているという事例もあります。またこのほか、介護サービスなど、在宅生活を営む上でのさまざまな療養上のアドバイスを行うことも仕事の一つです。訪問看護師 ■訪問看護とは訪問看護とは訪問看護ステーションから、病気や障害を持った人が住み慣れた地域やご家庭で、その人らしく療養生活を送れるように、看護師が生活の場へ訪問し、看護ケアを提供し、自立への援助を促し、療養生活を支援するサービスです。 ■訪問看護師の仕事訪問看護ステーションでの看護師の仕事は、おおむね以下のようなものです。１.血圧や体温、脈拍などを測定し、高齢者の状態を観察する。２.身体の清拭。３.床ずれの防止や手当て。４入浴や排泄の介助。５.医療器具の管理。６.リハビリの指導。７.日常生活のアドバイス、指導。などです。訪問看護師は、かかりつけの医師の指示の下に、これらの活動を行います。訪問看護の利用者は、寝たきりの状態の方、脳卒中などの影響でリハビリが必要な方など、様々です。それら様々な高齢者に対して、適切な看護を行うのが、訪問看護師の仕事です。ケアマネージャー（介護支援専門員） ■ケアマネージャーとはケアマネージャーとは、2000 年 4 月から始まった「介護保険制度」において、要支援または要介護と認定された人が、適切な介護サービスを受けられるようにするために、介護サービス計画（ケアプラン）を作成する専門職のことです。介護が必要になったら介護施設へ行くとすぐにサービスを受けられるわけではありません。介護施設で、介護を受けるためには、ケアマネージャーに、介護サービス計画（ケアプラン）を作成してもらう必要があるのです。介護を要する方の状況や、家族がどんなことに困っているのかを理解し、計画を立て、必要なサービスを受けられるように、サービス事業者へ手配するのが、ケアマネージャーの仕事です。 ■ケアマネージャーの仕事高齢者やその家族からの相談にのったり、要介護者として認定されるための申請手続の代行を行ったり、要請があれば、訪問調査なども行います。次に、介護サービス利用者との面談を通して、解決すべき問題点を解明し、ケアプランの原案を作成することです。３つめは、ケアプランの原案をもとに、必要性にそった援助方針と援助目標をたて、実施する介護サービスの内容、種類、時間、回数などを計画し、利用者への説明を行い同意を得ます。４つめは、ケアプランに基づいたサービスが実施されているかどうかを、各事業所と連絡をとることで把握します。最後に、１ヶ月ごとにかかった費用と利用者の負担金を計算して、国保連に給付管理票を提出します。医療ソーシャルワーカー（ＭＳＷ） ■医療ソーシャルワーカーとは医療ソーシャルワーカ一(MSW)とは、入院によって収入が途絶えて入院費が支払えない、治療に対して抱いている不安、療養中の家事や育児の心配、社会復帰できるかどうかの不安など、さまざまな問題をもつ患者にたいして相談にのり、社会福祉の立場から問題解決にむけて援助するのが仕事です。医療ソーシャルワーカ一(MSW)は、主に社会福祉サービスを利用して問題を解決することが多いのですが、退院時のサポートが特に重要になってきます。転院の必要な患者や、社会復帰に向けてリハビリテーションが必要な患者には、それぞれの状況に合う施設を紹介します。障害をもちながら在宅で生活することを望む患者には、在宅福祉サービスにつなげていく必要があります。社会福祉や医療の知識をもちながらも、医師や看護師、地域の医療機関等と連携をとりながら仕事を進めていく資質が要求されるのが、医療ソーシャルワーカ一(MSW)と言うことができます。国家資格である「社会福祉士（国家資格）」の資格を持つ事が多い。 ■医療ソーシャルワーカーの仕事主に社会福祉サービスを利用して問題を解決しますが、退院時のサポートが特に重要で、転院の必要な患者や、社会復帰に向けてリハビリテーションが必要な患者には、それぞれの状況に合う施設を紹介します。介護福祉士 ■介護福祉士とは介護福祉士は、介護福祉士の名称を用いて、専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき心身の状況に応じた介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行うことを業とする者をいう（社会福祉士及び介護福祉士法第二条第二項）。国家資格。 ■介護福祉士の仕事介護福祉士の活動場所としては、特別養護老人ホーム、デイケアセンターや障害福祉サービス事業所、その他の社会福祉施設があげられる。また、在宅で生活している要介護者の自宅に通って援助する訪問介護員（ホームヘルパー）にも介護福祉士資格は有用である。ホームヘルパー ■ホームヘルパーとはホームヘルパーは、都道府県知事の指定する『訪問介護員養成研修』の課程を修了した者をいいます。介護保険法第 8 条第 2 項において介護福祉士と共に、介護行為を許された、その他政令（介護保険法施行令）で定める者。かつては家庭奉仕員と呼ばれ、当時の家庭奉仕員は、国が定める研修制度などはなく、質・量的に決して満足なレベルではありませんでした。現在では、要介護者に対する生活支援という考え方が示され、その研修内容も全国で体系化されることとなり、ホームヘルパーが在宅介護の支援活動に従事するようになりました。国家資格ではなく、ホームヘルパーは講習を受け修了した者に受講した事業者から与えられる認定資格です。 ■ホームヘルパーの仕事ホームヘルパーは、老衰や心身の障害等の理由により日常生活を営むのに支障のある高齢者や障害者の家庭を訪ね、身体の介護や家事サービスを提供する人のことをいいます。ホームヘルパーの主な仕事は、 1.身体の介護に関すること食事、排せつ、衣類着脱、入浴、身体の清拭・洗髪、通院等の介護 2.家事に関すること調理、衣類の洗濯・補修、住居等の掃除・整理整とん、生活必需品の買い物、関係機関との連絡、その他の家事 3.相談・助言に関すること訪問リハビリテーション関連職種 ■訪問リハビリステーションとは訪問リハビリテーションとは、要介護者が受けられる介護サービスで、通所が困難な利用者を対象に、心身の機能の維持回復を図り日常生活の自立を支援するために、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問し、主治医の指示に基づいて、「理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーション｣を行うものをいいます。 ■利用するにあたって訪問リハビリテーションを行う事業者は、病院、診療所、介護老人保健施設に限られています。したがって、地域によっては、訪問リハビリテーションの利用が困難な場合もあります。こうした場合は、訪問看護で対応してもらうことも可能です。また、下記の医療系の国家資格をもっているリハビリテーションの専門スッタフが派遣されてきます。理学療法士…身体機能を担当作業療法士…生活機能を担当言語聴覚士…音声機能や言語機能を担当引用 Wikipedia、他