2014 年 4 月 1 日発効 Joint Commission International 認定病院審査プロセスガイ Japanese 大学医療センター病院向けの基準を含む 第5版 Joint Commission International Joint Commission Resources, Inc.の一部門 Joint Commission International（JCI）は教育、出版物、コンサルティング、および評価サービスを 提供することで、この国際的なコミュニティのケアの安全性と質を向上させることを使命とし ています。 Joint Commission Resources は教育プログラムと出版に関するサポートを提供していますが、これ らは Joint Commission International の認定活動から切り離されています。Joint Commission Resources の教育プログラムの参加者、および Joint Commission Resources の出版物の購入者は、認定プロセ スにおいて特別に考慮されたり特別な扱いを受けることは一切なく、また認定プロセスについ ての機密情報を受け取ることもありません。 © 2014 Joint Commission International 無断複写・転載を禁じます。本出版物のいかなる部分も、いかなる形式あるいは手段において も、発行者の書面による許可なく複製することはできません。 Printed in the U.S.A. 5 4 3 2 1 本書のいかなる部分の複写についても、その許可を以下の住所宛に郵送で要請する必要があり ます。 Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 電子メールによる要請も受け付けています。 『[email protected]』 ISBN：978-1-59940-845-3 Joint Commission International の詳細についてはJCI のウェブサイト 『http://www.jointcommissioninternational.org』をご覧ください。 Joint Commission Resources の詳細については JCR のウェブサイト 『 http://www.jcrinc.com』をご 覧ください。 目次 Joint Commission International の連絡先 .................................................................... . vii はじめに ............................................................................................................................... . 1 Joint Commission International の審査：一般事項 ........................................ . 3 JCI 認定審査を受ける資格のある病院 ......................................................... . 4 JCI 認定審査の要請方法 .................................................................................... . 5 審査のスケジューリング、延期、およびキャンセル ............................ . 7 基準マニュアル ..................................................................................................... . 8 評価のガイドライン.......................................................................................... . 12 認定判定基準（2014 年 4 月 1 日発効） ..................................................... . 17 認定の準備 ............................................................................................................ . 19 現場審査 ................................................................................................................ . 28 病院の審査日程のサンプル ............................................................................ . 31 大学医療センター病院の審査日程のサンプル ........................................ . 36 トレーサー調査法 .............................................................................................. . 42 認定の判定 ............................................................................................................ . 46 審査の議題：詳細な説明 ............................................................................... . 47 オープニングカンファレンスと日程の確認 ............................................ . 48 病院のサービスおよび品質改善プログラムについてのオリエンテーション.... . 51 審査官計画セッション ..................................................................................... . 53 文書のレビュー ................................................................................................... . 56 日々のブリーフィング ..................................................................................... . 60 品質および患者安全リーダーへのインタビュー ................................... . 62 iii JOINT COMMISSION INTERNATIONAL 認定病院審査プロセスガイ, 第 5 版 部門/サービス品質測定トレーサー............................................................. . 65 品質プログラムについてのインタビュー ................................................. . 67 倫理的枠組みと安全文化についてのインタビュー ............................... . 72 サプライチェーン管理とエビデンスに基づく購買についてのインタビュー..... . 74 個々の患者トレーサーアクティビティ ...................................................... . 76 臓器および組織移植サービスについてのインタビューとトレーサー................ . 80 施設ツアー ............................................................................................................ . 83 システムトレーサー：施設管理および安全システム ........................... . 87 システムトレーサー：薬剤管理 ................................................................... . 91 システムトレーサー：感染管理 ................................................................... . 95 未決定の審査アクティビティ ........................................................................ . 98 オプションの教育セッション：病院の判定基準、 評価のガイドライン、および戦略的改良計画 ...................................... . 100 職員および医療専門職の教育資格に関するセッション .................... . 101 医療職員資格ワークシート .................................................................... . 103 看護職員資格ワークシート .................................................................... . 106 その他専門職員の資格ワークシート .................................................. . 107 医学生および医学研修生資格ワークシート..................................... . 109 クローズした患者カルテのレビュー ........................................................ . 111 審査チーム会議 ................................................................................................. . 136 審査官の報告準備 ............................................................................................ . 137 リーダーシップ終了会議 ............................................................................... . 138 大学医療センター病院に対する追加のセッション詳細な説明 ..... . 141 医療専門教育リーダーへのインタビュー ............................................... . 142 医学生および研修生のインタビュー ........................................................ . 144 iv JOINT COMMISSION INTERNATIONAL の審査： ヒト被験者研究リーダーシップのインタビュー ................................. . 146 ヒト被験者研究プロセスについてのインタビュー ............................. . 148 審査計画ツール ............................................................................................. . 151 外部監査組織推奨事項ワークシート ........................................................ . 152 Joint Commission International Library of Measures ..................................... . 154 必要な病院プログラム ................................................................................... . 154 書面で必要な文書に関する規定（英語で必要なものも含む） ...... . 156 法令に言及する基準........................................................................................ . 172 索引 .................................................................................................................................... . 180 v Joint Commission International の連絡先 本部 アジア太平洋オフィス 中東オフィス 1515 West 22nd Street, Suite 1300W 37th Floor P.O. Box 505018 Oak Brook, Illinois 60523 USA Singapore Land Tower Dubai Healthcare City 認定：+1 630 268 4800 50 Raffles Place Dubai, United Arab Emirates コ ン サ ル テ ィ ン グ ： +1 630 268 Singapore 048623 2900 電話：+65 6829 7208 電話：+971 4369 4930 携帯電話：+971 50 560 2394 携帯電話（ローミング）：+971 50 653 2883 ファックス：+971 4362 4951 認定に関する質問 認定サービスに関する一般的な問い合わせ、認定審査の日程、あるいは申請プロセスに 関する質問は、Joint Commission International Accreditation（[email protected]）まで 電子メールでご連絡ください。 国際基準に関する質問の提出は、弊社ウェブページの 「http://www.jointcommissioninternational.org/interpretation-question」をご覧ください。 認定された組織の品質あるいは安全性についてのご意見は、弊社ウェブページの 「http://www.jointcommissioninternational.org/reporting-quality-and-safety-issues」をご覧ください。 相談サービスおよび教育サービスに関する一般的な問い合わせは、JCI Consulting ([email protected]）まで電子メールでご連絡ください。 vii はじめに Joint Commission International 認定病院審査プロセスガイド、第 4 版は、病院が Joint Commission International（JCI）の審査プロセスについて学びしっかりと準備できるよう支援することを目的と して作成されました。本ガイドは病院および大学医療センターの病院に対し、JCI、病院基準マ ニュアル、認定資格、認定審査の要請方法、審査準備、現場審査、お よ び 認 定 の 判 定 に つ い て、重要な情報を提供しています。 その他の情報については、問い合わせ先 『vii ページ 』に記載された JCI 認定オフィスの電話番 号または電子メールアドレスまで、お問い合わせください。 本発行物についての注記 本発行物には、読者およびユーザー向けに以下の追加機能が加えられています。 文章（目次 iii ページ を含む）内にページ番号が記載されている場合、そのページ番号を クリックすることで、そのページにジャンプすることができます。 ウェブサイトのアドレスと電子メールにもハイパーリンクが設定されています。ウェブ ページを開く、あるいは記載されたアドレスに電子メールを送信するには、ハイパーリ ンクが設定されているテキストをクリックしてください。 要件をよりわかりやすく説明するための例や、他のコンセプトが含まれている例の前に は、太字で「たとえば」と挿入されています。 1
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