ユニバーサルデザイン状況調査票（とくしまユニバーサルデザインマップ掲載用） 施設番号 施設名 施設種別 施設所在地 〒 電 話 ホームページアドレス ＦＡＸ メールアドレス 記入ご担当部署名 記入ご担当者名 該当する項目の 駐車場 営業時間 開始 終了 平日 その他、休日等 土日・祝日 内に「○」を記入してください。（※従業員等専用の場合は対象外としてください。） ①車いすマーク駐車場 ①幅80㎝以上 ②パーキングパーミット制度 協力事業所 ②手すり ①幅90㎝以上 出入口 http:// ①英語 ②中国語 外国語表示 エレベーター ③ミラー ③韓国語 ②自動ドア ④音声案内 ④その他外国語 ③引き戸 ⑤点字による案内表示 ①英語 ④スロープ ①車いす使用者用 ②中国語 通訳 ⑤段差なし ②車いす使用者対応洗面台 ③韓国語 ⑥音声案内 ③オストメイト対応 ④その他外国語 ⑦点字による案内表示 ④ベビーシート 介助依頼 介助依頼 ①手すり ⑤ベビーチェア 手話通訳 手話通訳 ②スロープ 多機能トイレ ⑥男児用小便器 ③点字ブロック ⑦手荷物棚 ④音声案内 ⑧音声案内装置 ⑤誘導 ⑨多目的ベッド ⑥車いす使用者用 カウンター記載台 ⑩介護用カーテン ①手すり ⑪手すり付き小便器 施設内 貸出用車いす常備 貸出用ベビーカー常 備 授乳室 補助犬(盲導犬、介助 犬、聴導犬)の同行 公衆ファクシミリ 車いす使用者用客室 貸出用車いす常備 貸出用ベビーカー常備 授乳室 補助犬(盲導犬、介助犬、聴 導犬)の同行 公衆ファクシミリ 車いす使用者用客室 階段 ②点字ブロック 洋式便器 洋式便器 とくしまユニバーサルデザインマップに係る「ユニバーサルデザイン状況調査票」記入例 ※注意 この調査票に記入いただいた情報は、「とくしまユニバーサルデザインマップ」においてインターネット上に公開します。 なお、「メールアドレス」「記入ご担当部署名」「記入ご担当者名」については、非公開とします。 ユニバーサルデザイン状況調査票（とくしまユニバーサルデザインマップ掲載用） 「施設種別」は次の中から該当するものを 電 話 ○○○-○○○-○○○○ ホームページアドレス 営業時間 開始記入してください。 終了 http://www.○○ ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○ メールアドレス 平日 ○○@○○ ①飲食店 記入ご担当部署名 地域福祉課 記入ご担当者名 徳島 太郎 その他、休日等 土・日 土日・祝日 ②小売店 該当する項目の 内に「○」を記入してください。（※従業員等専用の場合は対象外としてください。） ③コンビニエンスストア ○ ①車いすマーク駐車場 ○ ①幅80㎝以上 ①英語 駐車場 ②パーキングパーミット制度 ④宿泊施設 ○ ○ ②手すり ②中国語 協力事業所 外国語表示 ⑤福祉施設 ○ ①幅90㎝以上 ○ ③ミラー エレベーター ③韓国語 ⑥文化施設 ○ ②自動ドア ○ ④音声案内 ④その他外国語 ⑦スポーツ施設 ③引き戸 ○ ⑤点字による案内表示 ①英語 ⑧観光施設、道の駅 ○ ④スロープ ○ ①車いす使用者用 ②中国語 出入口 通訳 ⑤段差なし ○ ②車いす使用者対応洗面台 ③韓国語 ⑨高速道路サービスエリア・パーキング 該当する項目に○を記入してください。 ○ ⑥音声案内 ○ ③オストメイト対応 ④その他外国語 エリア また、青色の分類（例：駐車場、出入口、施設内など）毎に写 ○ ⑦点字による案内表示 ○ ④ベビーシート 介助依頼 介助依頼 ⑩公共交通機関 ①手すり ○ ⑤ベビーチェア 手話通訳 手話通訳 真を掲載することができます。 ⑪医療機関 掲載を希望される場合は、別途メールによりお送り下さい。 ②スロープ ⑥男児用小便器 ○ 貸出用車いす常備 多機能トイレ 貸出用車いす常備 ⑫金融機関 貸出用ベビーカー常 ○ ③点字ブロック ○ ⑦手荷物棚 貸出用ベビーカー常備 ⑬官公庁 備 施設内 ④音声案内 ⑧音声案内装置 ○ 授乳室 授乳室 ⑭その他 施設名 施設所在地 株式会社○○ 〒 123-4567 施設種別 飲食店 徳島県○○市○○ ⑤誘導 ⑨多目的ベッド ⑥車いす使用者用 カウンター記載台 ⑩介護用カーテン ○ ①手すり ○ ②点字ブロック ○ ⑪手すり付き小便器 補助犬(盲導犬、介助 犬、聴導犬)の同行 補助犬(盲導犬、介助犬、聴 導犬)の同行 公衆ファクシミリ 公衆ファクシミリ 車いす使用者用客室 車いす使用者用客室 階段 洋式便器 ○ 洋式便器
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