結婚相談登録申請書登録番号（事務局で記入）有田川町結婚相談所推進会長様平成年月日氏名㊞結婚についての紹介を受けたく登録を申請します。１．ご希望する欄に○をして下さい。(複数回答可)（公開）嫁を求む婿を求む嫁に行く婿に行く２．プロフィールをご記入して下さい。（非公開）項目必須。フリガナ（非公開）性別 (公開) お名前（非公開）１．男２．女家族構成（公開）続柄 (公開) ﾆｯｸﾈｰﾑ（公開） (特に無い場合もご記入下さい。登録カードの識別に使用します。) 生年月日（公開）昭和平成年月日満（）歳身長 (公開) ｃｍご住所〒（非公開）自宅お電話 (非公開) 学歴 (公開) 連絡可能な時間帯 e-mail 登録情報等を配信致します。１．義務教育２．高校３．専門学校１．卒業２．中退３．在学中４．短大高専５．大学６．大学院職業 (公開) 結婚歴 (公開) 携帯年収(税込) （公開）１．有２．無子供 (公開) 1. 200 万以下 2. 200～300 万 3. 300～400 万 4. 400～500 万 5. 500～600 万 6. 600 万以上１．有( 人) 親権（有・無）２．無休日 (公開) ご家族と将来(公開) １．（）曜日２．不定期 1.相手の家族と同居可 2.自分の家族と同居 3.別居連絡方法相談所からあなたへ連絡する際に、相談所の名前を出しても良いでしょう（非公開）か？複数回答可１．相談所名を出しても良い２．相談所名は伏せて欲しい３．自己 PR をご記入下さい。（公開）【趣味】選択して下さい（複数回答可）ゴルフ・野球・サッカー・テニス・登山・マリンスポーツ・スキー・スノーボードサイクリング・ボーリング・ビリヤード・釣り・スポーツ観戦・車・バイク・鉄道・旅行・食べ歩き・音楽鑑賞・楽器演奏・カラオケ・映画鑑賞・演劇鑑賞・絵画・書道・カメラ・日曜大工・手芸・園芸・ペット・読書・ゲーム・パズル・ギャンブル・占い・パソコンその他【特技】【応援している野球チーム・サッカーチーム】【好きなＴＶ・タレント】【今一番大切にしている物】【ご遠慮願いたい異性のタイプ】【その他自己アピールを！！】（自分の性格、お仕事、将来の夢等）注裏面もご記入ください４．あなたのお付き合いしたい、結婚したいと思う方のご希望をご記入下さい。（公開）年齢は？１．不問２．( 学歴は？１．不問２．義務教育３．高校４．専門学校５．短大高専６．大学７．大学院年収は？ )歳～( １．不問２．（身長は？ )歳）万円以上１．不問２．( 結婚歴は？ )cm～( )cm １．不問２．未婚その他の希望をご自由にご記入して下さい。（相手に求める性格、お仕事、将来の夢等）添付書類写真１枚（ご本人様が確認できるもの）有田川町結婚相談所ＴＥＬ０７３７－５２－２１１１誓約書私は結婚相談登録申請書の提出にあたり、次の事項について誓約します。１．結婚相談登録申請書記載事項は事実に相違ありません。２．有田川町結婚相談所から紹介を受けた者（結婚希望者）が私の結婚相談申請書の公開情報（結婚相談閲覧カード）を閲覧しても異議ありません。３．結婚希望者の閲覧及び紹介を受けた場合、相手について知り得た情報は誰にも漏らしません。４．利用規約に同意し、紹介を受けた相手（結婚希望者）に対して迷惑となる行動はとらない。年月日有田川町結婚相談所推進会長様住所氏名㊞