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PDF版 - 有田川町

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結婚相談登録申請書
登録番号(事務局で記入)
有田川町結婚相談所推進会長 様
平成
年
月
日
氏名
㊞
結婚についての紹介を受けたく登録を申請します。
1.ご希望する欄に○をして下さい。(複数回答可)(公開)
嫁を求む
婿を求む
嫁に行く
婿に行く
2.プロフィールをご記入して下さい。
(非公開)項目必須。
フリガナ
(非公開)
性別
(公開)
お名前
(非公開)
1.男
2.女
家族構成
(公開)
続柄
(公開)
ニックネーム
(公開)
(特に無い場合もご記入下さい。登録カードの識別に使用します。)
生年月日
(公開)
昭和
平成
年
月
日 満(
)歳
身長
(公開)
cm
ご住所
〒
(非公開)
自宅
お電話
(非公開)
学歴
(公開)
連絡可能な時間帯
e-mail
登録情報等を配信
致します。
1.義務教育 2.高校 3.専門学校
1.卒業 2.中退 3.在学中
4.短大高専 5.大学 6.大学院
職業
(公開)
結婚歴
(公開)
携帯
年収(税込)
(公開)
1.有
2.無
子供
(公開)
1. 200 万以下
2. 200~300 万
3. 300~400 万
4. 400~500 万
5. 500~600 万
6. 600 万以上
1.有(
人)
親権(有・無)
2.無
休日
(公開)
ご家族と
将来(公開)
1.
(
)曜日
2.不定期
1.相手の家族と同居可
2.自分の家族と同居
3.別居
連絡方法 相談所からあなたへ連絡する際に、相談所の名前を出しても良いでしょう
(非公開) か?
複数回答可 1.相談所名を出しても良い 2.相談所名は伏せて欲しい
3.自己 PR をご記入下さい。
(公開)
【趣味】選択して下さい(複数回答可)
ゴルフ・野球・サッカー・テニス・登山・マリンスポーツ・スキー・スノーボード
サイクリング・ボーリング・ビリヤード・釣り・スポーツ観戦・車・バイク・鉄道・
旅行・食べ歩き・音楽鑑賞・楽器演奏・カラオケ・映画鑑賞・演劇鑑賞・絵画・書道・
カメラ・日曜大工・手芸・園芸・ペット・読書・ゲーム・パズル・ギャンブル・占い・
パソコン
その他
【特技】
【応援している野球チーム・サッカーチーム】
【好きなTV・タレント】
【今一番大切にしている物】
【ご遠慮願いたい異性のタイプ】
【その他自己アピールを!!】
(自分の性格、お仕事、将来の夢等)
注
裏面もご記入ください
4.あなたのお付き合いしたい、結婚したいと思う方のご希望をご記入下さい。
(公開)
年齢は?
1.不問
2.(
学歴は?
1.不問 2.義務教育 3.高校 4.専門学校 5.短大高専
6.大学 7.大学院
年収は?
)歳~(
1.不問 2.
(
身長は?
)歳
)万円以上
1.不問
2.(
結婚歴は?
)cm~(
)cm
1.不問
2.未婚
その他の希望をご自由にご記入して下さい。
(相手に求める性格、お仕事、将来の夢等)
添付書類
写真1枚(ご本人様が確認できるもの)
有田川町結婚相談所
TEL
0737-52-2111
誓
約
書
私は結婚相談登録申請書の提出にあたり、次の事項について誓約します。
1.結婚相談登録申請書記載事項は事実に相違ありません。
2.有田川町結婚相談所から紹介を受けた者(結婚希望者)が私の結婚相談申請書の公開
情報(結婚相談閲覧カード)を閲覧しても異議ありません。
3.結婚希望者の閲覧及び紹介を受けた場合、相手について知り得た情報は誰にも漏らし
ません。
4.利用規約に同意し、紹介を受けた相手(結婚希望者)に対して迷惑となる行動はとら
ない。
年
月
日
有田川町結婚相談所推進会長 様
住
所
氏
名
㊞
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