※ 受付番号Ｎｏ 写 車両系建設機械（整地・運搬・積 込み用及び掘削用） フ リ 真 裏面に氏名 記入のこと ガ ナ 昭和 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 平成 本 籍 地 （県等名のみ） 都 道 府 県 電 話 番 号 〒 住 所 一 部 免 除 受 講 者 裏 面 参 照 区 分 学科講 習時間 実技講 習時間 受講料 テキスト代 全課目受講者 13時間 25時間 89,200円 1，800円 表のＡに該当する方 5時間 表のＢに該当する方 9時間 表のＣに該当する方 13時間 表のＤに該当する方 9時間 表のＥに該当する方 4時間 一部免除者関係資格記入欄 資格の種類名 （ ） 29，200円 1，800円 交付番号 （ ） 交付年月日 （ ） 資格の種類名 （ ） 5時間 39，200円 1，800円 交付番号 （ ） 交付年月日 （ ） 資格の種類名 （ ） 5時間 44，200円 1，800円 交付番号 （ ） 交付年月日 （ ） 資格の種類名 （ ） 25時間 79，200円 1，800円 交付番号 （ ） 交付年月日 （ ） 資格の種類名 （ ） 2時間 24，200円 1，800円 交付番号 （ ） 交付年月日 （ ） 5時間 平成 年 月 日 光東株式会社代表取締役 東 日出夫 殿 会 社 名 電話番号 申込者氏名 （受講者本人） ㊞ (注) １ 写真（縦3.0×横2.5ｃｍ）１葉を添付してください。 ※印の欄は記入しないでください。 ２ 写真の裏面に氏名を書いてください。 ３ 一部免除を受けようとする方は、その資格を有することを証明する書面（免許証のコピー等)を裏面に 添付してください｡ 学 科 実 技 ※ 試 験 成 績 表 走行装置 作業装置 力学等 関係法規 点 点 点 点 ※ 合 否 の 別 計 ※ 修了証番号 第 号 点 点 合 格・不合格 ※ 修 了 証 平成 交付年月日 ※ 記 事 欄 申込書に記入された事項は講習目的以外に使用することはありません。 年 月 日 ● 講習課目の範囲及び時間 講 習 課 目 範 囲 走行に関する装置の構造及び取 扱いの方法に関する知識 学 科 実 技 原動機、動力伝達装置、かじ取り装置、ブレーキ、電気装置、警 報装置及び走行に関する附属装置の構造及び取扱いの方法 車両系建設機械の種類及び用途、作業装置及び作業に関する 作業に関する装置の構造、取扱い 附属装置の構造及び取扱いの方法、車両系建設機械による一 及び作業の方法に関する知識 般的作業方法 時 間 4時間 5時間 運転に必要な一般的事項に関す る知識 車両系建設機械の運転に必要な力学及び土質工学、土木施行 の方法 3時間 関 係 法 令 労働安全衛生法、同施行令及び労働安全衛生規則中の関係条 項 １時間 ・走行の操作 基本操作 定められたコースによる基本走行及び応用走行 20時間 ・作業のための装置の操作 基本操作 定められた方法による基本施工及び応用施工 5時間 ● 講習課目の一部が免除される方 区分 受講の免除を受けることができる者 １ 建設業法施行令に規定する１級の建設機械施工技術検定に合格した方（実技試験においてトラクター系 若しくはショベル系建設機械操作施工法を選択した方を除く。） Ａ 2 同施行令に規定する２級技術検定で国土交通省告示に定められた第４種から第６種までの種別に該当 するものに合格した方 【 合格証の写を貼付してください 】 １ 大型特殊自動車免許を有する方。【免許証の写を貼付してください】 Ｂ ２ 大型自動車免許又は中型車（８ｔ）・普通自動車免許を有し、かつ、次の機械の運転業務に３ヶ月以上従事した 経験を有する方。 （１） 機体重量３トン未満の車両系建設機械（整地等） （特別教育を受けた後の運転経験に限る） （２） 車両系建設機械(解体用 イ 機体重量３トン以上（平成４年１０月１日以後の期間は、技能講習又は技能特例講習を終了した後の 運転経験に限る。） ウ 機体重量３トン未満（平成２年１０月１日以後の期間は、特別教育を受けたのちの運転経験に限る。） （３） 不整地運搬車 イ １トン以上（平成４年１０月１日以後の期間は、技能特例講習を終了したのちの運転経験に限る。） ウ １トン未満（平成2年１０月１日以後の期間は、特別教育を受けた後の運転経験に限る。） 【免許証の写、特別教育修了証の写及び運転業務の実務経験を記入し実務経験証明を受けてください。 特別教育修了証未発行時は、『特別教育修了証明』を提出してください。】 （４） 鉱山においての車両系建設機械の運転経験 【免許証の写、運転業務の実務経験を記入し、実務経験証明を受けてください。】 ３ 不整地運搬車運転技能講習を修了した方。【免許証の写、修了証の写を貼付してください。】 Ｃ 上記（Ｂ欄）の２．（１）（２）（３）（４）の運転業務に６ヶ月以上従事した経験を有する方。 【特別教育修了証の写及び運転業務の実務経験を記入し、実務経験証明を受けてください。特別教育修了証 未発行時は『特別教育修了証明』を提出してください。】 Ｄ 車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した方。 【修了証の写を貼付してください。】 Ｅ 車両系建設機械（解体用）運転技能講習を修了した方。 【修了証の写を貼付してください。】 Ｂ・Ｃ 「特別教育終了後の実務経験証明 業 務 内 容 経 験 年 数 自 年 月 ∼ 至 年 月 （経験年数） 年 月 建設機械等の種類 機体重量又は積載量 型 式 特別教育終了後の実務経験は、上記のとおり相違ありません。 申請者 ㊞ 上記の申請者が、枠内のとおり実務に就いたことを証明します。 平成 年 月 日 会社名 会社印 事業主 事業主名 申込書に記入された事項は講習目的以外に使用することはありません。
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