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レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成手引き

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レセプト電算処理システム
電子レセプトの作成手引き
-
D
P
C
-
平成28年7月版
編集
社会保険診療報酬支払基金
凡
1
例
本手引きに掲げる事例は、平成28年7月1日現在の医科診療報酬点数表及び診断群分類点数
表に基づく記録方法を示しています。
2
本手引きは、社会保険診療報酬支払基金に提出する電子レセプトの記録方法を示しています。
3
本手引きは「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様(DPC用)
(平成
28年4月版)」及び「コーディングデータに係る記録条件仕様」に基づく記録方法を示したも
のであり、診療内容は例示です。
4
記録必須の項目については「※」を表示しています。
5
各レコードフォーマットに係る最大バイト数については有効データの最大バイト数を表示し
ています。
(カンマ、改行コード等のバイト数は含まない。
)
6
「△」は、スペースを表示しています。
目
次(1/6)
頁
第1章
医療機関情報レコード(医療機関情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・1
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
第2章
レセプト共通レコード(レセプト共通情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・3
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
第3章
レセプト総括情報の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
1
保険者レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
(3) レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
2
公費レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
(3) レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
(4) 公費負担医療の併用に係る公費レコードの記録順・・・・・・・・・・・・・・16
3
包括評価対象外理由レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
(3) レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
第4章
コメントレコード(コメント情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・18
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
第5章
症状詳記レコード(症状詳記情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・20
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
目
次(2/6)
頁
第6章
レセプト情報の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
1
保険者レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
2
公費レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
第7章
診断群分類レコード(診断群分類情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・26
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
第8章
傷病レコード(傷病情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
第9章
傷病名レコード(傷病名情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32
第 10 章
患者基礎レコード(患者基礎情報)の記録方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・33
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35
第 11 章
診療関連レコード(診療関連情報)の記録方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・36
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・36
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・38
目
次(3/6)
頁
第 12 章
包括評価情報の記録方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
1
外泊レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
2
包括評価レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42
3
合計調整レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44
4
第 13 章
包括評価情報の記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46
出来高情報・摘要情報の記録方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・75
1
診療行為レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・75
2
医薬品レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・76
3
特定器材レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・77
4
コメントレコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・78
第 14 章
コーディングデータ情報の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・79
1
コーディングデータレコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・79
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・79
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・81
第 15 章
臓器提供者レセプト情報の記録方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・82
1
臓器提供医療機関情報レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・82
2
臓器提供者レセプト情報レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・82
3
臓器提供者請求情報レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
4
臓器提供者の傷病名レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
5
臓器提供者の診療行為レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
6
臓器提供者の医薬品レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
7
臓器提供者の特定器材レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
8
臓器提供者のコメントレコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83
9
臓器提供者の症状詳記レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・84
目
次(4/6)
頁
第 16 章
診療報酬請求書レコード(診療報酬請求書情報)の記録方法 ・・・・・・・・・・85
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・85
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・85
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・86
目
別紙
次(5/6)
~コーディングデータの作成手引き~
頁
第1章
医療機関情報レコード(医療機関情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・87
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・87
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・87
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・88
第2章
レセプト共通レコード(レセプト共通情報)の記録方法・・・・・・・・・・・・・89
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・89
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・90
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・92
第3章
レセプト情報の記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・93
1
保険者レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・93
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・93
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・94
(3) レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・95
2
公費レコード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・96
(1) レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・96
(2) レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・96
(3) レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・97
第4章
コーディングデータレコード(コーディングデータ情報)の記録方法・・・・・・・98
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・98
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・98
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・100
第5章
診療報酬請求書レコード(診療報酬請求書情報)の記録方法・・・・・・・・・・101
1
レコードフォーマット・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・101
2
レコード項目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・101
3
レコードの記録例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・101
目
次(6/6)
(別表)
頁
別表
1 審査支払機関コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・102
別表
2 都道府県コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・102
別表
3 点数表コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・103
別表
4 年号区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・103
別表
5 レセプト種別コード(DPC)
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・104
別表
6 男女区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・105
別表
7 病棟区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・105
別表
8 一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負担額区分コード・・・・・・105
別表
9 レセプト特記事項コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・106
別表10 診療科名コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・107
別表11 人体の部位等コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・108
別表12 性別等コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・109
別表13 医学的処置コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・109
別表14 特定疾病コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・109
別表15 レセプト総括区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・110
別表16 職務上の事由コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・110
別表17 減免区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・110
別表18 医科点数表算定理由コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・110
別表19 診療識別コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・111
別表20 負担区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・112
別表21 症状詳記区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・113
別表22 DPC転帰区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・113
別表23 傷病名区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・114
別表24 転帰区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・114
別表25 主傷病コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・114
別表26 予定・緊急入院区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・114
別表27 診療区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・115
別表28 請求調整区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・119
別表29 外泊等コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・119
別表30 自他保険区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・120
別表31 入院期間区分コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・120
別表32 特定器材単位コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・121
別紙1 返戻ファイル及び再請求ファイルに係る記録方法・・・・・・・・・・・・・・・・・123
別紙2 再審査等返戻ファイル及び再審査等返戻分の再請求ファイルに係る記録方法・・・・・128
第1章
1
医療機関情報レコード(医療機関情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
レコード識別情報
審査支払機関
都道府県
点数表
医療機関コード
予備
医療機関名称
請求年月
マルチボリューム識別情報
電話番号
目
英数
数字
数字
数字
数字
数字
漢字
数字
数字
英数
最
大
バイト数
2
1
2
1
7
2
40
5
2
15
項目形式
固定
固定
固定
固定
固定
可変
可変
固定
固定
可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
※
※
※
項
モード
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
医療機関情報レコードを表すレコード識別情報「IR」を記録します。
(2)
審査支払機関 ※
社会保険診療報酬支払基金の審査支払機関コード「1」
(別表1)を記録します。
(3)
都道府県 ※
保険医療機関が所在する都道府県コード(別表2)を記録します。
(4)
点数表 ※
点数表コード「1」
(別表3)を記録します。
(5)
医療機関コード ※
7桁の医療機関コードを記録します。
(6)
予備
記録を省略します。
- 1 -
(7)
医療機関名称 ※
ア 地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関の名称を全角文字で記録します。
イ 届出名称が全角20文字を超える場合は、20文字以内に省略した名称を用いて記録します。
なお、省略した名称を用いて記録する場合は、保険医療機関が所在する支払基金支部にお問
い合わせ下さい。
(8)
請求年月 ※
電子レセプトを審査支払機関に提出する年月を「年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記
録します。
(例)平成28年7月
(9)
・・・・
「42807」と記録します。
マルチボリューム識別情報 ※
ア 光ディスク等が1枚の場合、
「00」を記録します。
イ 光ディスク等が2枚以上の場合、1枚目に「00」
、2枚目に「01」を記録し、3枚目以降は
同様に昇順で記録します。
(10)
電話番号 ※
保険医療機関の電話番号を記録します。市外局番等は、半角のハイフン「-」又はカッコ「( )」
を用いて記録します。
(例)03-1234-5678
・・・・ 「(03)1234-5678」又は
「03-1234-5678」と記録します。
3
レコードの記録例
レコード識別情報:IR
審査支払機関:支払基金
都道府県:東京都
点数表:医科
医療機関コード:1234567
予備:
医療機関名称:日本病院
請求年月:平成28年7月
マルチボリューム識別情報:1枚
電話番号:03-1234-5678
CSVの記録
IR,1,13,1,1234567,,日本病院,42807,00,03-1234-5678
全角で記録
- 2 -
第2章
1
レセプト共通レコード(レセプト共通情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) (11) (12) (13) (14)
カルテ番号等
予備
レセプト特記事項
生活療養費標準負担額区分
一部負担金・食事療養費・
病棟区分
入院年月日
給付割合
生年月日
男女区分
氏名
診療年月
レセプト種別
レセプト番号
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
英数
英数 数字 数字 数字 又は 数字 数字 数字 数字 英数 数字 英数 数字 英数
漢字
2
6
4
5
40
1
7
3
7
8
1
10
4
20
項目形式 固定 可変 固定 固定 可変 固定 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
※
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
特定疾病
医学的処置
組み合わせ名称
性別等
人体の部位等
診療科名
請求情報
記録条件仕様年月情報
検索番号
明細情報数
目
最
大
バイト数
レセプト総括区分
予備
予備
予備
割引点数単価
項
モード
診療科
英数
数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 又は 数字 数字 数字 数字 数字
漢字
2
1
1
2
1
2
30
5
40
2
3
3
3
3
項目形式 可変 可変 可変 可変 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※
- 3 -
2
(1)
(2)
レコード項目
レコード識別情報 ※
レセプト共通レコードを表すレコード識別情報「RE」を記録します。
レセプト番号 ※
ア レセプト単位に「1」から昇順に連続番号を記録します。
(例)電子媒体が2枚の場合
媒体
1 枚目
媒体
2 枚目
イ
医療機関情報
マルチボリューム
レセプト
レセプト
番
番
号
号
識別番号「00」
「1」
「2」
医療機関情報
レセプト
レセプト
番
番
マルチボリューム
識別番号「01」
号
「1001」
号
~
~
「1002」
レセプト
レセプト
番
番
号
号
診療報酬請求書情報
マルチボリューム
「999」
「1000」
識別番号「01」
レセプト
レセプト
診療報酬請求書情報
番
番
号
「1199」
号
「1200」
マルチボリューム
識別番号「99」
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は、当該明細情報が属する総
括レセプト番号を記録します。
(例)
明細レセプトには、当該明細情報が属する総括レセプト番号を記録する。
~
RE,1,1111,42806,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,1,2,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,30,100000,,90,57600,,,,,,,23400
~
RE,1,1111,42806,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,2,,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,20,70000,,60,38400,,,,,,,
~
RE,1,1111,42806,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,2,,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,10,30000,,30,19200,,,,,,,
(3)
レセプト種別 ※
該当するレセプト種別コード(別表5)を記録します。
(例)医科・医保単独・本人・入院・・・・
「1111」
(4)
診療年月 ※
電子レセプトの診療年月を、「年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記録します。
(例)平成28年6月診療分
・・・・
「42806」と記録します。
- 4 -
(5)
氏名 ※
ア 患者氏名を全て全角文字(最大20文字)又は全て半角文字(最大40文字)で記録します。
(モード混在は不可)
イ 姓と名の間に、姓名と同じモードのスペースを記録します。
(例)全角で記録する場合・・・・
「基金△太郎」
半角で記録する場合・・・・
「キキン▵タロウ」
ウ
(スペースも全角)
(スペースも半角)
半角で記録された場合であっても、レセプトには全角で表示します。
(例)CSVの記録
・・・・
「キキン▵タロウ」
レセプトの印字・・・・
「キキン△タロウ」
(6)
男女区分 ※
患者の性別について男女区分コード(別表6)を記録します。
(例)男性の場合・・・・
「1」
(7)
生年月日 ※
患者の生年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(例)昭和48年8月17日生まれの場合・・・・
「3480817」
(8)
給付割合
原則的に記録しません。ただし、被爆者健康手帳の交付を受けている場合であって、国民健康
保険の被保険者証の交付を受けていない場合は、「30」を記録します。
(9)
入院年月日
総括対象医科入院レセプトの場合、入院年月日を「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」
で記録します。
(10)
病棟区分
総括対象医科入院レセプトの場合、病棟区分が必要な場合は、病棟区分コード(別表7)を記
録します。
ア 患者が入院している病院又は病棟に応じ、最大4つまで記録が可能です。
イ 月の途中において病棟を移動した場合は、移動した順に記録します。
(例)精神病棟に入院している場合・・・・
「01」
月途中で精神病棟から結核病棟へ病棟を移動した場合・・・・
「0102」
- 5 -
(11)
一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負担額区分
入院時負担金額並びに食事療養費又は生活療養費に係る標準負担額について、限度額適用・標
準負担額減額認定証等の交付を受けている場合は、一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負
担額区分コード(別表8)を記録します。その他の場合、記録を省略します。
(例)低所得者Ⅱ(入院日数が90日以下の者)の場合・・・・
「1」
(12)
レセプト特記事項
特記事項が必要な場合は、レセプト特記事項コード(別表9)を記録します。患者が特記事項
に該当する場合、最大5つまで記録が可能です。特記事項に該当しない場合、記録を省略します。
(例)高額長期疾病の患者負担額が1万円を超えた場合・・・・
「02」
(13)
予備
記録を省略します。
(14)
カルテ番号等
カルテ番号又は患者ID番号等が記録可能です。
(例)「11-12345678-0」の場合・・・・
「11-12345678-0」
(15) 割引点数単価
ア DPCレセプト及び総括レセプトにおいて、保険者と保険医療機関との間等で割引契約が締
結されている場合は、割引点数単価を記録します。
イ 総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
(例)厚生労働大臣と主務大臣との間に締結された協定により、1点単価9円として窓口徴収
した場合・・・・
「9」
(注)1点単価が10円の場合、記録を省略します。
(16)
(17)
予備
予備
記録を省略します。
(18)
予備
記録を省略します。
(19)
レセプト総括区分 ※
レセプト総括区分コード(別表15)を記録します。
(例)総括レセプトの場合・・・・・・
「1」
総括対象DPCレセプト・・・・
「2」
- 6 -
(20)
明細情報数
総括レセプトの場合、明細情報数(15枚を限度)を記録します。
(21)
検索番号
一次請求返戻分及び再審査等返戻分に係る再請求の場合は、審査支払機関で記録された検索番
号を記録します。
(一次請求の場合は、記録を省略します。
)
(22)
記録条件仕様年月情報
一次請求又は再請求の場合は、記録を省略します。ただし、履歴管理ブロックの履歴請求デー
タについては、審査支払機関で記録されたまま記録します。
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
請求情報
保険医療機関固有の情報の記録が可能です。
診療科(診療科名)
診療科(人体の部位等)
診療科(性別等)
診療科(医学的処置)
診療科(特定疾病)
別表10~14を組み合わせて診療科を記録することができます。
各項目の記録方法については「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成の手引き-医
科-」の第2章の診療科1の項目を参照願います。
- 7 -
3
レコードの記録例
レコード識別情報:RE
レセプト番号:1番目
レセプト種別:医科・医保単独・本人・入院
診療年月:平成28年6月
氏名:新橋 一郎
男女区分:男
生年月日:昭和48年8月17日
給付割合:なし
入院年月日:なし
病棟区分:一般病棟
一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負担額区分:なし
レセプト特記事項:なし
予備:
カルテ番号等:11-8-1
割引点数単価:なし
予備:
予備:
予備:
レセプト総括区分:総括レセプト
明細情報数:2枚
検索番号:
記録条件仕様年月情報:
請求情報:
診療科(診療科名)
:
診療科(人体の部位等)
:
診療科(性別等):
診療科(医学的処置):
診療科(特定疾病)
:
CSVの記録
RE,1,1111,42806,新橋△一郎,1,3480817,,,,,,,11-8-1,,,,,1,2,,,,,,,,
スペースは全角で記録
- 8 -
第3章
レセプト総括情報の記録方法
1 保険者レコード
(1) レコードフォーマット
⑥
⑦
レコード識別情報
保険者番号
予備
モード
英数
英数
英数
又は
漢字
最
大
バイト数
2
8
38
38
2
8
項目形式
固定
固定
可変
可変
可変
可変
可変 可変 可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
⑪
⑫
⑭
⑮
最 大
バイト数
3
9
1
項目形式
可変
可変
可変
目
数字 数字
3
6
可変 可変
記録
必須
数字 数字 数字
5
⑯
食事療養・
生活療養
標準負担額
数字
減額金額
減免区分
数字
減額割合
医療保険
証明書番号
数字
項
モード
数字
8
可変
※
- 9 -
合計金額
目
負担金額
食事療養・
生活療養
回数
項
数字
⑨
英数
又は
漢字
⑬
数字
⑧
2
8
※
⑩
職務上の事由
⑤
合計点数
④
診療実日数
③
被保険者証(手帳)等の番号
②
被保険者証(手帳)等の記号
①
数字
1
可変
(2)
レコード項目
① レコード識別情報 ※
保険者レコードを表すレコード識別情報「HO」を記録します。
②
保険者番号 ※
8桁の保険者番号を記録します。
③ 被保険者証(手帳)等の記号
ア 半角英数又は全角文字で記録します。(モード混在及び外字の記録は不可)
イ 記号がない場合、記録を省略します。
(例)記号123を全角文字で記録する場合・・・・
「123」
記号123を半角英数で記録する場合・・・・
「123」
(注)記号と番号の記録バイト数は合わせて38バイト(19桁)以内の記録とします。
④
被保険者証(手帳)等の番号 ※
半角英数又は全角文字で記録します。(モード混在は不可)
(例)被保険者証(手帳)等の番号が「1234」の場合・・・・
「1234」
(注)記号と番号の記録バイト数を合わせて38バイト(19桁)以内の記録とします。
⑤
診療実日数 ※
各明細レセプトの診療実日数を合算して記録します。
(例)診療実日数30日の場合・・・・
「30」
⑥
合計点数 ※
各明細レセプトの合計点数を合算して記録します。
(例)合計点数が80,000点の場合・・・・・
「80000」
合計点数が-80,000点の場合・・・・
「-80000」
(注)合計点数がマイナス点数の場合は負符号(-)を付加して記録します。
- 10 -
⑦
予備
記録を省略します。
⑧
食事療養・生活療養回数 ※
各明細レセプトの食事療養又は生活療養の食事の回数を合算して記録します。
(例)食事療養又は生活療養の食事回数が90回のとき・・・・
「90」
食事療養又は生活療養がないとき・・・・
「0」
⑨
食事療養・生活療養合計金額 ※
各明細レセプトの食事療養又は生活療養の合計金額を合算して記録します。
(例)食事療養又は生活療養の合計金額が57,600円のとき・・・・
「57600」
食事療養又は生活療養がないとき・・・・
「0」
⑩
職務上の事由
職務上の事由コード(別表16)を記録します。該当しない場合は記録を省略します。
(例)船員保険の被保険者で職務上の取扱いとなる場合・・・・
「1」
共済組合の船員組合員で下船後3月以内の傷病により
職務上の取扱いとなる場合・・・・
「2」
⑪
⑫
証明書番号
医療保険の場合、記録を省略します。
負担金額医療保険
負担金額が必要な場合、当該金額を記録します。負担金額の記録が不要の場合、記録を省
略します。
(例)負担金額が80100円の場合・・・・
「80100」
負担金額が-500円の場合・・・・・
「-500」
(注)合計金額がマイナス金額の場合は負符号(-)を付加して記録します。
⑬
負担金額減免区分
ア 「一部負担金減額、免除、徴収猶予証明書」の交付を受けた場合、減免区分コード(別表
17)を記録します。
イ その他の場合は、記録を省略します。
- 11 -
⑭
負担金額減額割合
ア 減額割合を百分率(%)で記録します。
イ その他の場合は、記録を省略します。
⑮
負担金額減額金額
ア 減額金額を記録します。
イ その他の場合は、記録を省略します。
⑯
食事療養・生活療養標準負担額 ※
食事療養又は生活療養標準負担額を記録します。
(例)標準負担額が23,400円の場合・・・・
「23400」
(3)
レコードの記録例
レコード識別情報:HO
保険者番号:01131234
被保険者証記号:12345678
被保険者証番号:1234567
診療実日数:30日
合計点数:50,000点
予備:
食事療養・生活療養回数:80回
食事療養・生活療養合計金額:51,200円
職務上の理由:なし
証明書番号:なし
負担金額医療保険:なし
負担金額減免区分:なし
負担金額減額割合:なし
負担金額減額金額:なし
食事療養・生活療養標準負担額:28,800円
CSVの記録
HO,01131234,12345678,1234567,30,50000,,80,51200,,,,,,,28800
全角、半角のどちらかで
記録(モード混在不可)
- 12 -
2 公費レコード
(1) レコードフォーマット
⑧
8
6
固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
※
数字
数字
数字
数字
6
5
2
8
8
可変
可変
可変
可変
可変
※
※
※
※
負担者番号 ※
医療券等に記入されている8桁の公費負担者番号を記録します。
(例)「10121234」・・・・
「10121234」
③
受給者番号
ア 医療券等に記入されている7桁の公費受給者番号を記録します。
(例)「0001234」
・・・・
「0001234」
イ
医療観察法(法別番号30)の場合、記録を省略します。
④
任意給付区分
医療保険の場合、記録を省略します。
⑤
診療実日数
※
- 13 -
食事療養・生活療養
数字
(2) レコード項目
① レコード識別情報 ※
公費レコードを表すレコード識別情報「KO」を記録します。
②
⑬
標準負担額
8
⑫
合計金額
2
⑪
回数
1
予備
7
⑩
負担金額
英数 数字 数字 数字 数字 数字 数字
8
⑨
入院一部負担金
公費給付対象
※
⑦
予備
記録
必須
⑥
公費
固定
⑤
合計点数
項目形式
任意給付区分
2
④
公費負担医療
受給者番号
レコード識別情報
最
大
バイト数
③
負担者番号
目
英数
項
モード
②
診療実日数
①
⑥
合計点数
(注)
※
⑤及び⑥の項目については保険者レコードの項目⑤及び⑥と同様に記録します。
⑦
公費負担金額
医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額を記録します。負担金額がない
場合、記録を省略します。
(例)当該公費に係る負担金額が1,000円の場合・・・・
「1000」
負担金額が-500円の場合・・・・
「-500」
(注)
障害者総合支援法による医療で、他の医療機関で負担上限月額の負担金を徴収した
場合は、記録を省略するのではなく、「0」を記録します。
合計点数がマイナス金額の場合は負符号(-)を付加して記録します。
⑧
予備
記録を省略します。
⑨
公費給付対象入院一部負担金
医療保険と公費負担医療併用で、入院一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付すると
きは、当該公費負担医療に係る給付対象額を記録します。
なお、医療保険の併用に係る一部負担金相当額の全部が公費の給付対象となる場合、または、
医療保険との併用以外の公費の場合、記録を省略します。
(例)公費負担医療の給付対象入院一部負担金が2,250円のとき・・・・
「2250」
入院一部負担金を免除されていて公費負担医療の給付対象となる
入院一部負担金がないとき・・・・・記録しない
⑩
予備
記録を省略します。
⑪
食事療養・生活療養回数
⑫
食事療養・生活療養合計金額
⑬
食事療養・生活療養標準負担額
※
※
※
(注)⑪~⑬の項目については、保険者レコードの項目⑧、⑨及び⑯と同様に記録します。
- 14 -
(3)
レコードの記録例
レコード識別情報:KO
負担者番号:12139999
受給者番号:0001234
任意給付区分:なし
診療実日数:10日
合計点数:30,000点
公費負担金額:5,000円
予備:
公費給付対象入院一部負担金:なし
予備:
食事療養・生活療養回数:20回
食事療養・生活療養合計金額:12,800円
食事療養・生活療養標準負担額:0円
CSVの記録
KO,12139999,0001234,,10,30000,5000,,,,20,12800,0
- 15 -
(4)
公費負担医療の併用に係る公費レコードの記録順
公費負担医療の併用の場合は公費レコードを複数記録し、次に示す順番により、先順位の公
費負担医療を第一公費として最初に記録し、後順位の公費負担医療を第二公費、第三公費、第
四公費として順次記録します。
順位
1
2
3
4
5
6
7
8
戦傷病者特別援護法による
12
13
14
15
16
17
18
19
20
○更生医療(法第20条関係)
14
分
原子爆弾被爆者に対する援護
○認定疾病医療(法第10条関係)
に関する法律による
感染症の予防及び感染症の患
者に対する医療に関する法律 ○新感染症の患者の入院(法第37条関係)
による
心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律による医療の実施に
係る医療の給付(法第81条関係)
感染症の予防及び感染症の患
者に対する医療に関する法律
による
精神保健及び精神障害者福祉
に関する法律による
9
10
11
○療養の給付(法第10条関係)
法別
番号
13
区
障害者総合支援法による
○結核患者の入院(法第37条関係)
11
○措置入院(法第29条関係)
20
○精神通院医療(法第5条関係)
21
○更生医療(法第5条関係)
○育成医療(法第5条関係)
15
16
○療養介護医療(法第70条関係)及び基準該当療養介護医療(法第
71条関係)
24
麻薬及び向精神薬取締法による入院措置(法第58条の8関係)
感染症の予防及び感染症の患
者に対する医療に関する法律 ○一類感染症等の患者の入院(法第37条関係)
による
○療養の給付(法第21条関係)
児童福祉法による
○障害児施設医療(法24条の20関係)
原子爆弾被爆者に対する援護
○一般疾病医療費(法第18条関係)
に関する法律による
母子保健法による養育医療(法第20条関係)
22
児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援(法第19条の2関係)
難病の患者に対する医療等
○特定医療(法第5条関係)
に関する法律による
52
23
24
児童福祉法の措置等に係る医療の給付
石綿による健康被害の救済に係る法律による医療費の支給(法第4条関係)
26
27
30
10
22
25
29
○結核患者の適正医療(法第37条の2関係)
特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国庫補助による療養費及び
研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業
要綱による医療費及びメチル水銀の健康影響による治療研究費
肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付
21
18
特定B型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措置法による定期検査費及び母子感染症
防止医療費の支給(法第12条第1項及び第13条第1項関係)
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支
援に関する法律第 14 条第 4 項に規定する医療支援給付(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永
住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律附則第 4 条第 2 項において準用する場合を
含む。)
生活保護法による医療扶助(法第15条関係)
(注)各種自治体医療の記録順序は、各自治体が定める優先順位によります。
- 16 -
28
17
79
19
23
54
51
38
53
66
62
25
12
3 包括評価対象外理由レコード
(1) レコードフォーマット
①
③
レコード識別情報
医科点数表算定理由
DPCコード
モード
英数
数字
英数
最
大
バイト数
2
2
14
項目形式
固定
固定
可変
記録必須
※
※
項
目
注
②
平成 28 年 9 月診療分までの間は、記録を省略します。
(2) レコード項目
① レコード識別情報
包括評価対象外理由レコードを表す識別情報「GR」を記録します。
② 医科点数表算定理由
医科点数表算定理由コード(別表18)を記録します。
③ DPCコード
ア 医科点数表算定理由コード(別表18)の「08:厚生労働大臣が別に定める者(告示別表
一に掲げる薬剤)の患者であるため」、
「09:医科点数表算定コードに該当するため」及び「10:
入院期間3を超えて入院しているため」に該当する場合は、別に定めるDPCコードを記録
します。
イ 医科点数表算定理由コード(別表18)の「01:入院後24時間以内に死亡したため」~
「07:厚生労働大臣が別に定める者(短期滞在手術等基本料3)の患者であるため」に該当
する場合の記録は任意とします。
※
(3)
DPCコードの“X”は半角大文字を記録します。
レコードの記録例
レコード識別情報:GR
医科点数表算定理由:入院期間3を超えて入院しているため
DPCコード:010010xx9908xx
CSVの記録
GR,10,010010XX9908XX
- 17 -
第4章
1
コメントレコード(コメント情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(4)
(5)
文字データ
コメントコード
記録
必須
(3)
負担区分
項目形式
診療識別
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
英数 数字 英数 数字 漢字
2
2
1
9
76
固定 可変 固定 固定 可変
※
※
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
コメントレコードを表すレコード識別情報「CO」を記録します。
(2) 診療識別
「総括対象医科入院レセプトにて費用を算定することとなった理由」
(平成 28 年 9 月診療分ま
での間に限る。)及び「総括対象DPCレセプトによる入院医療が複数回となった理由」を記録
する場合、総括レセプトに全体に係る識別コード「01」
(別表19)を使用して記録します。
(3) 負担区分 ※
コメントについては、保険の負担に直接関係はないため、当該レセプトにおいて存在する負担
区分コード(別表20)を記録します。
(4) コメントコード ※
9桁のコメントコードを記録します。
(5) 文字データ
コメントコードに対応した「文字情報」、
「数字情報」又は「別に定める修飾語コード」を記録
します。ただし、「文字データ」等の記録を要しないコメントコードの場合は、記録を省略しま
す。
- 18 -
3
レコードの記録例
レコード識別情報:CO
診療識別:01
負担区分:医保のみで負担
医科点数表により算定する理由:入院後24時間以内に死亡した患者
CSVの記録
CO,01,1,820000161,
- 19 -
第5章
1
症状詳記レコード(症状詳記情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(3)
レコード識別情報
症状詳記区分
症状詳記データ
英数
数字
漢字
最
大
バイト数
2
2
2400
項目形式
固定
可変
可変
記録
必須
※
項
モード
目
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
コメントレコードを表すレコード識別情報「SJ」を記録します。
(2) 症状詳記区分
記録する症状詳記等の内容により、症状詳記区分コード(別表21)を記録します。
(3) 症状詳記データ
ひとつの症状詳記区分につき、症状詳記の内容が 2,400 バイト(全角 1,200 文字)を超える場
合は、症状詳記レコードを2以上記録し、2つ目以降の症状詳記区分の記録を省略します。
- 20 -
3
レコードの記録例
レコード識別情報:SJ
症状詳記区分:52
症状詳記データ:廃用症候群に係る評価表の場合
CSVの記録
SJ,52,算定しているリハビリテーション料:廃用症候群リハビリテーション料1
SJ,,患者氏名:基金太郎、男
SJ,,入院
SJ,,生年月日:昭和21年2月22日、70歳
SJ,,入院日:平成28年6月21日
SJ,,主傷病:○○
SJ,,廃用症候群の診断日:平成28年6月21日
SJ,,要介護度:要介護3
SJ,,リハビリテーション起算日:平成28年6月21日
SJ,,1廃用を生じる契機となった疾患等:疾病コード054、○○○
SJ,,2廃用に至った経緯等:○○○
SJ,,3手術:手術有、○○術、平成28年6月21日
SJ,,4(治療開始時のADL)
:BI○点、
(月毎の評価点数)
:6月BI○点、7月BI○点、
8月BI○点、9月BI○点、10月BI○点、11月BI○点
SJ,,5一月当たりのリハビリテーション:実施日数○日、提供単位数○単位
SJ,,6リハビリテーションの内容:○○○
SJ,,7改善に要する見込み期間:1ヶ月から3ヶ月
SJ,,8前回の評価からの改善や変化:1
- 21 -
第6章
レセプト情報の記録方法
1 保険者レコード
(1) レコードフォーマット
⑥
⑦
保険者番号
被保険者証(手帳)等の記号
被保険者証(手帳)等の番号
診療実日数
合計点数
予備
⑧
⑨
食事療養・
生活療養
英数 英数
英数 又は 又は 数字 数字 数字 数字 数字
漢字 漢字
モード
英数
最
大
バイト数
2
項目形式
固定
記録
必須
※
※
⑪
⑫
8
38
38
2
8
5
2
8
固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
⑬
※
※
⑭
⑮
数字
最 大
バイト数
3
9
1
項目形式
可変
可変
可変
目
数字 数字
3
6
可変 可変
記録
必須
- 22 -
※
⑯
食事療養・
生活療養
標準負担額
数字
減額金額
数字
減額割合
減免区分
モード
項
医療保険
証明書番号
負担金額
※
数字
8
可変
※
⑩
職務上の事由
⑤
合計金額
④
回数
③
目
②
レコード識別情報
項
①
数字
1
可変
(2) レコード項目
① レコード識別情報
② 保険者番号
※
※
③ 被保険者証(手帳)等の記号
④ 被保険者証(手帳)等の番号
⑤ 診療実日数
⑥ 合計点数
※
※
※
⑦ 予備
⑧ 食事療養・生活療養回数
※
⑨ 食事療養・生活療養合計金額
※
⑩ 職務上の事由
⑪ 証明書番号
⑫ 負担金額医療保険
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
⑬ 負担金額減免区分
⑭ 負担金額減額割合
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
⑮ 負担金額減額金額
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
⑯ 食事療養・生活療養標準負担額
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
(注)
①~⑪及び⑬の項目については第3章の1の(2)の項目と同様に記録します。
- 23 -
2 公費レコード
(1) レコードフォーマット
⑩
負担金額
1
2
8
8
6
6
固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
※
※
5
可変
食事療養・
生活療養
数字 数字 数字
2
8
※
※
※
③ 受給者番号
④ 任意給付区分
⑥ 合計点数
※
※
⑦ 公費負担金額
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
⑧ 予備
⑨ 公費給付対象入院一部負担金
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
⑩ 予備
- 24 -
8
可変 可変 可変
※
⑤ 診療実日数
⑬
標準負担額
7
⑫
合計金額
英数 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字
8
⑪
回数
② 負担者番号
⑨
予備
(2) レコード項目
① レコード識別情報
⑧
入院一部負担金
公費給付対象
※
⑦
予備
記録
必須
⑥
公費
固定
⑤
合計点数
項目形式
④
任意給付区分
2
受給者番号
レコード識別情報
最
大
バイト数
③
公費負担医療
負担者番号
目
英数
項
モード
②
診療実日数
①
⑪ 食事療養・生活療養回数
※
⑫ 食事療養・生活療養合計金額
※
⑬ 食事療養・生活療養標準負担額
総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトの場合は記録を省略します。
(注) ①~⑥、⑧及び⑩~⑫の項目については第3章の2の(2)の項目と同様に記録します。
- 25 -
第7章
1
診断群分類レコード(診断群分類情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
死因
DPC転帰区分
今回退院年月日
今回入院年月日
目
英数 英数 数字 数字 数字 漢字
最
大
バイト数
項目形式
記録
必須
診断群分類番号
レコード識別情報
項
モード
(2)
2
14
7
7
1
100
固定 固定 固定 可変 可変 可変
※
※
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
レセプトがDPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合、診断群分類レコードを表すレ
コード識別情報「BU」を記録します。
(2) 診断群分類番号 ※
当該診療年月時点の診断群分類番号を記録します。
(例)診断群分類番号「010010xx97x00x」
脳腫瘍 その他手術あり 手術・処置等2なし 定義副傷病なし
の場合・・・・
「010010XX97X00X」
(注)診断群分類番号の「x」は半角大文字「X」で記録します。
(3) 今回入院年月日 ※
今回入院年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(4) 今回退院年月日
今回退院年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(注)退院前レセプト又は診断群分類区分の対象外に切り替わる前のレセプトについては、
記録を省略します。また、診断群分類番号の上2桁が同一である診断群分類での7日以
内の再入院が行われた場合も記録を省略します。
- 26 -
(5) DPC転帰区分
退院時又は診断群分類の対象外に切り替わる場合、DPC転帰区分コード(別表22)を記録
します。
(例)外死亡・・・・
「7」
(6) 死因
DPC転帰区分が「7」(外死亡)の場合、死亡診断書に記入した死因を記録します。
(例)死因・・・・
「急性心筋梗塞のため死亡」
3
レコードの記録例
(例1)
診断群分類番号:050050xx99000x
今回入院年月日:平成28年6月1日
今回退院年月日:平成28年6月25日
DPC転帰区分:外死亡
死因:急性心筋梗塞のため死亡
CSVの記録
BU,050050XX99000X,4280601,4280625,7,急性心筋梗塞のため死亡
(例2)
診断群分類番号:050050xx99000x
今回入院年月日:平成28年6月20日
今回退院年月日:平成28年6月30日
DPC転帰区分:なし
死因:なし
※ 7月2日に上2桁が同一の診断群分類による再入院の予定がある。
CSVの記録
BU,050050XX99000X,4280620,,,
(注) 外泊レコードの、
「翌月再入院(転棟)予定の有無」項目に「1」が記録されたとき、今回
退院年月日は記録を省略します。
- 27 -
第8章
1
傷病レコード(傷病情報)の記録方法
レコードフォーマット
(6)
(7)
(8)
補足コメント
死因
(5)
傷病名区分
記録
必須
(4)
ICD 0
1コード
項目形式
(3)
修飾語コード
目
最
大
バイト数
傷病名コード
レコード識別情報
項
モード
(2)
傷病名称
(1)
英数 数字 英数 漢字 英数 数字 数字 漢字
2
7
80
40
5
2
1
40
固定 固定 可変 可変 可変 固定 可変 可変
※
※
※
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
DPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合、傷病レコードを表すレコード識別情報
「SB」を記録します。
(2)
傷病名コード ※
傷病名に対応する7桁の傷病名コードを記録します。
(例)コード化された傷病名を記録する場合(虫垂炎)・・・・
「5419001」
コード化されていない傷病名(未コード化傷病名)を記録する場合・・・・
「0000999」
(3) 修飾語コード
ア 修飾語を使用する場合、4桁の修飾語コードを記録します。
イ レセプトに表示する順番で記録し、最大20まで記録可能です。
ウ 修飾語を使用しない場合、記録を省略します。
エ 未コード化傷病名の場合、記録を省略します。
(例)接頭語
右肩関節炎・・・・
「2056」
接尾語
肩関節炎の疑い・・・・
「8002」
接頭語・接尾語
右肩関節炎の疑い・・・・
「20568002」
- 28 -
(4)
傷病名称
傷病名コードとして未コード化傷病名コード「0000999」を使用する場合に記録します。
(注)
(5)
コード化傷病名の場合、記録を省略します。
ICD10コード ※
ICD10コードを記録します。
(例)虫垂炎・・・・
「K37」
(6)
傷病名区分 (一部※)
傷病名区分コード(別表23)を記録します。
(例)主傷病名・・・・
「11」
(注)1つの傷病名が複数の傷病名区分に該当する場合は、傷病名区分ごとに傷病レコード
を記録します。
(7)
死因
DPC転帰区分が「7」
(外死亡)の場合、死因の対象病名について「1」
(死因)を記録します。
DPC転帰区分が「7」(外死亡)以外の場合、死因は記録しません。
(8)
補足コメント
傷病名に対する補足コメントが必要な場合に記録します。
- 29 -
3 レコードの記録例
医療資源を最も投入した傷病名:狭心症
主傷病名:高コレステロール血症
入院の契機となった傷病名:両下肢閉塞性動脈硬化症
入院時併存傷病名:胃潰瘍(心身症)
死因(外死亡の場合)
:狭心症
CSVの記録
SB
,
4139007
, , , I209
, 01
, 1,
SB
,
2720004
, , , E780
, 11
, ,
SB
,
8839948
, 20571005
SB
, 5319009
, , , K259
, , I709
, 41
,
21
, ,
, , 心身症
必ず傷病名区分の昇順に記録すること
- 30 -
第9章
1
傷病名レコード(傷病名情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
補足コメント
主傷病
傷病名称
修飾語コード
転帰区分
記録
必須
(3)
診療開始日
項目形式
傷病名コード
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
英数 数字 数字 数字 英数 漢字 数字 漢字
2
7
7
1
80
40
2
40
固定 固定 固定 固定 可変 可変 可変 可変
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報
※
※
※
※
総括対象医科入院レセプトの場合、傷病名レコードを表すレコード識別情報「SY」を記録します。
(2)
傷病名コード ※
第8章の2の(2)と同様に記録します。
(3)
診療開始日 ※
当該傷病に係る診療開始日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(4)
転帰区分 ※
当該傷病に係る転帰区分コード(別表24)を記録します。
(例)治ゆの場合・・・・
「2」
(5)
修飾語コード
第8章の2の(3)と同様に記録します。
(6)
傷病名称
第8章の2の(4)と同様に記録します。
(7)
主傷病
当該傷病が主傷病の場合、主傷病コード(別表25)「01」を記録します。
(8)
補足コメント
傷病名に対する補足コメントが必要な場合に記録します。
- 31 -
3
レコードの記録例
傷病名
右肩関節炎の疑い
腎盂腎炎(主)
A病名
診療開始日
平 28 年 3 月 8 日
平 28 年 5 月 10 日
平 28 年 7 月 15 日
転帰
治ゆ
CSVの記録
SY
, 7262006
, 4280308
, 1 , 20568002
SY
, 5908007
, 4280510
, 1 , , ,
SY
, 0000999
, 4280715
, 2 , ,
01
A病名
, , ,
,
, ,
診療開始日の順で記録する
(注)
「未コード化傷病名コード」は、傷病名コード、修飾語コード又は補足コメントの組合せに
よっても、該当する病名がない場合に限り、使用願います。
- 32 -
第 10 章
1
患者基礎レコード(患者基礎情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) (11) (12) (13) (14)
予備
予備
重症度等
Burn Index
予備
JCS
出生時体重
入院時年齢
前回同一傷病での入院の有無
前回退院年月日
予定・緊急入院区分
D P C 算 定 対 象と な る 病棟 等 以
外の病棟移動の有無
目
最
大
バイト数
(4)
入退院情報
予備
レコード識別情報
項
モード
(3)
英数 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 漢字 数字 数字
2
1
1
1
7
1
3
4
3
1
5
100
3
2
項目形式 固定 可変 可変 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
2
※
※
レコード項目
(1)
レコード識別情報 ※
DPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合、患者基礎レコードを表すレコード識別情
報「KK」を記録します。
(2)
予備
記録を省略します。
(3)
DPC算定対象となる病棟等以外の病棟移動の有無
対象外病棟への転棟又は対象外病棟からDPC算定対象となる病棟等へ転棟した場合、「1」
(有)を記録します。
(4)
予定・緊急入院区分 ※
予定・緊急入院区分コード(別表26)を記録します。
(例)予定入院・・・・
「1」
(5)
前回退院年月日
当該医療機関において入院歴がある場合、前回の退院年月日について「年号区分コード(別表
- 33 -
4)+年月日6桁」で記録します。ただし、診断群分類番号の上2桁が同一である診断群分類で
の7日以内の再入院が行われた場合、それ以前の退院年月日を記録します。
なお、平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、
「前回退院年月日」
を記録します。
(6)
前回同一傷病での入院の有無
当該医療機関において今回入院時の入院契機傷病名と前回入院時に最も医療資源を投入した
傷病名が同一(診断群分類番号の上2桁が同一)である場合は、「1」
(有)を記録します。
なお、平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、
「前回同一傷病で
の入院の有無」を記録します。
(7)
入院時年齢
年齢要件が定められている診断群分類区分の場合、入院時の患者年齢を記録します。また、入
院時の患者年齢が1歳未満で記録する場合、“0”を記録します。
なお、平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、
「入院時年齢」を
記録します。
(8)
出生時体重
出生時体重要件が定められている診断群分類区分の場合、g単位で患者体重を記録します。
(例)1800gの場合・・・・
「1800」
出生時体重が不明の場合・・・・
「9999」
(9)
JCS
JCS要件が定められている診断群分類区分の場合、JCSを記録します。
(例)JCSが30の場合・・・・
「30」
(10) 予備
記録を省略します。
(11)
Burn Index
Burn Index要件が定められている診断群分類区分の場合、Burn
記録します。
(例)Burn
(12)
Indexが2.5の場合・・・・
「2.5」
重症度等
重症度等の要件が定められている診断群分類区分の場合、重症度等を記録します。
(例)片眼の場合・・・・
「片眼」
(13)
Indexを
予備
記録を省略します。
- 34 -
(14)
予備
記録を省略します。
なお、平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、「入院時月齢」
を記録します。
3
レコードの記録例
(例)年齢要件が定められている診断群分類区分の場合
予備:
DPC算定対象となる病棟等以外の病棟移動:なし
予定入院
前回同一傷病での入院:なし
入院時年齢:30歳
予備:
CSVの記録
KK,,,1,,,30,,,,,,,
レセプト翻訳
<入退院情報>
予定・緊急入院区分:1予定入院
<診療関連情報>
入院時年齢:30歳
- 35 -
第 11 章
1
診療関連レコード(診療関連情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
レコード識別情報
診療行為コード
区分番号
実施(予定)年月日
予備
診療区分コード
診療名称
目
英数
数字
英数
数字
数字
英数
漢字
最
大
バイト数
2
9
10
7
1
4
200
項目形式
固定
可変
可変
可変
可変
可変
可変
記録
必須
※
項
モード
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
レセプトがDPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合、診療関連レコードを表すレコ
ード識別情報「SK」を記録します。
(2)
診療行為コード
手術又は処置等の診療名称を省略する場合、9桁の診療行為コードを記録します。ただし、診
療行為コードが定められていない場合、記録を省略します。
(例)脊椎側彎症手術(矯正術)
(初回挿入)・・・・
「150343910」
(3)
区分番号
厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び副傷病名(平成20年 厚生労働省告示第9
5号)で、手術、手術・処置1及び手術・処置2等に定められた区分を記録します。ただし、区
分番号が定められていない場合、記録を省略します。
(例)脊椎側彎症手術(矯正術)
(初回挿入)の場合・・・・
「K142-22 イ」
(4)
実施(予定)年月日
手術、処置の実施年月日又は予定年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」
で記録します。
- 36 -
(5)
予備
記録を省略します。
(6)
診療区分コード
区分番号が定められていない診断群分類区分の場合、診療区分コード(別表27)を記録しま
す。その他の場合は記録を省略します。
(例)化学療法の場合・・・・
「0005」
(7)
診療名称
区分番号を記録した場合、区分番号の翻訳情報を記録します。ただし、診療行為コード又は診
療区分コードを記録した場合、記録を省略します。
(例)SPECTの場合・・・・
「SPECT」
(注)
区分番号又は診療区分コードのいずれかを記録した場合、他方は記録を省略して下
さい。
<記録可能な診療行為コード、区分番号、診療区分コード及び診療名称の組合せ>
診療行為コード
区分番号
診療区分コード
診療名称
診療行為コード
区分番号
診療区分コード
診療名称
診療行為コード
区分番号
診療区分コード
診療名称
XXXX-XXXXX
NNNNNN…N
XXXX
999999999
XXXX-XXXXX
- 37 -
3
レコードの記録例
(例1)「肺動脈塞栓除去術」を、区分番号及び診療名称を使用して記録する場合
項
目
診療行為コード
区分番号
実施(予定)年月日
診療区分コード
診療名称
記 録
例
K592
平成28年6月6日
肺動脈塞栓除去術
CSVの記録
SK,,K592,4260506,,,肺動脈塞栓除去術
レセプト翻訳
<診療関連情報>
手術・処置等
K592
肺動脈塞栓除去術
平成28年 6月
6日
(例2)「胆管・膵管造影法」を、診療区分コードを使用して記録する場合
(実施(予定)年月日が診療報酬改定前、診療年月が診療報酬改定後の場合)
項
目
診療年月
診療行為コード
区分番号
実施(予定)年月日
診療区分コード
診療名称
記 録 例
平成28年4月診療分(診療報酬改定後)
平成28年3月31日(診療報酬改定前)
DD02
CSVの記録
SK,,,,4280331,DD02,
レセプト翻訳
<診療関連情報>
手術・処置等
DD02
胆管・膵管造影法
平成28年 3月31日
- 38 -
(例3)「関節鏡下肩関節唇形成術 腱板断裂を伴わないもの」を、診療行為コードを使用して記
録する場合
(実施(予定)年月日が診療報酬改定前、診療年月が診療報酬改定後の場合)
項
目
診療年月
診療行為コード
区分番号
実施(予定)年月日
診療区分コード
診療名称
記 録 例
平成28年4月診療分(診療報酬改定後)
150384310
K080-52
平成28年3月31日(診療報酬改定前)
CSVの記録
SK, 150384310,K080-52,4280331,,,
レセプト翻訳
<診療関連情報>
手術・処置等
K080-52
関節鏡下肩関節唇形成術 腱板断裂を伴わないもの
平成28年 3月31日
※ 診療関連レコードに記録する診療行為コード及び区分番号、又は診療区分コードに関しては、
請求する診療年月時点で有効なコード等を記録します。
※ 実施(予定)年月日が診療報酬改定前の場合であっても、記録する診療行為コード及び区分
番号、又は診療区分コードについては、診療報酬改定後の診療行為コード及び区分番号、又
は診療区分コードを記録します。
- 39 -
第 12 章
1
包括評価情報の記録方法
外泊レコード
(1)
レコードフォーマット
①
③
④
⑤
⑥
⑦
レコード識別情報
診療年月
請求調整区分
外泊等
診断群分類番号
医療機関別係数
目
翌月再入院(転棟)予定の有無
モード
英数
数字
数字
数字
英数
英数
数字
最
大
バイト数
2
5
1
31
14
6
1
項目形式
固定
固定
固定
可変
可変
可変
可変
記録
必須
※
※
※
※
項
(2)
②
※
レコード項目
① レコード識別情報 ※
レセプトがDPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合、外泊レコードを表すレコー
ド識別情報「GA」を記録します。
②
診療年月 ※
当該外泊レコードの「診療年月を年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記録します。
③
請求調整区分 ※
当該外泊レコードの請求調整区分コード(別表28)を記録します。
(例)
過去の請求済分の場合・・・・
「1」
- 40 -
④
外泊等 ※
ア 当該診療月における外泊の状況、7日以内の再入院及び再転棟の状況を外泊等コード(別
表29)で日々単位に記録します。
イ 診療月が31日に満たない月の場合は、月末日までの情報を記録し、残りは記録を省略し
ます。
ウ 平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、
「外泊等」を記録し
ます。
(例) 平成28年5月診療分で3日から5日にかけて外泊、7日に退院し、14日に同一傷
病名により再入院した場合
5 月 8 日~13 日は7日以内再入院までの日
「0099900888888000000000000000000」を記録する。
5 月 3 日 ~ 5 日に外泊
(注)総括レセプトで月の初めに退院、月末に再入院した場合は月の初めの退院に係る外泊
レコードには月の初めの入院期間の外泊等の状況を記録します。また、月末再入院に係
る外泊レコードには月末の入院期間の外泊等の状況を記録します。
⑤
診断群分類番号
請求調整区分が「1」(過去の請求済分)であり、その時点で適用した診断群分類が、今月
の請求分に適用する診断群分類と異なる場合、過去の請求済分に適用した診断群分類番号を
記録します。その他の場合は記録を省略して差し支えありません。
(例) 過去の請求済分に適用した診断群分類「010010xx99000x(脳腫瘍 手術なし 手術・
処置等1なし 手術・処置等2なし 副傷病なし)
」が、今月の請求分で「010010xx01x00x
(脳腫瘍 頭蓋内腫瘍摘出術等 手術・処置等2なし 副傷病なし)」に変更された場
合、「010010XX99000X」を記録します。
(注)診断群分類番号の「x」は半角大文字「X」で記録します。
⑥
医療機関別係数 ※
ア 基礎係数、官報告示された病院ごとの暫定調整係数、機能評価係数Ⅰ及び機能評価係数Ⅱ
を合算した係数を記録します。
イ 整数部と小数部を小数点で区切り記録します。
(例)医療機関別係数が1.0105の場合・・・・
「1.0105」
⑦
翌月再入院(転棟)予定の有無
請求調整区分が「2」(今月の請求分)であり、当該診療年月の月末日に退院した後、診断
群分類番号の上2桁が同一である診断群分類での7日以内の再入院(転棟)が行われる予定が
ある場合、
「1」(有)を記録します。
なお、平成26年3月診療以前分の場合は、当時の記録条件仕様に基づき、
「翌月再入院予
定の有無」を記録します。
- 41 -
2
包括評価レコード
(1)
レコードフォーマット
⑨
⑧
⑦
⑥
⑤
④
③
②
①
レコード識別情報
診療年月
請求調整区分
自他保険区分
負担区分
入院期間区分
入院期間区分別点数
入院期間区分別入院日数
包括小計点数
英数
数字
数字
数字
英数
数字
数字
数字
数字
最
大
バイト数
2
5
1
1
1
1
6
2
7
項目形式
固定
固定
固定
可変
可変
固定
可変
可変
可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
※
項
モード
目
(2) レコード項目
① レコード識別情報 ※
レセプトがDPCレセプト及び包括対象DPCレセプトの場合、
包括評価レコードを表すレ
コード識別情報「HH」を記録します。
②
診療年月 ※
診療年月を「年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記録します。
③
請求調整区分 ※
外泊レコードの③と同様に記録します。
④
自他保険区分
請求調整区分が「2」
(今月の請求分)の場合、自他保険区分コード(別表30)を記録し
ます。
⑤
負担区分
請求調整区分が「2」
(今月の請求分)であり、自他保険区分が「1」
(自保険分)の場合、
負担区分コード(別表20)を記録します。
負担区分コードは各々の診療内容ごとに負担する保険を識別するためのコードであり、当
該レセプト共通レコードのレセプト種別に応じた範囲内で該当する負担区分コードを記録し
ます。
⑥
入院期間区分 ※
当該包括評価レコードにおける診断群分類点数表の入院期間に対応する入院期間区分コー
ド(別表31)を記録します。
- 42 -
⑦
⑧
入院期間区分別点数 ※
当該診断群分類区分及び入院期間区分に対応した1日当たりの包括評価点数を記録します。
入院期間区分別入院日数 ※
当該外泊レコードの入院期間区分における入院期間から外泊及び7日以内の再転棟までの
日数を除いた入院日数を記録します。
(例)
入院期間区分 I の入院期間が10日間で、その内、1日間外泊し、7日以内の再転
棟までの日が6日間ある場合、
「3」を記録します。
⑨
包括小計点数 ※
当該包括評価レコードの包括小計点数を記録します。
(例)
入院期間区分点数「3414点」で入院期間区分別入院日数が「3日」の場合、乗
算結果である「10242」を記録します。
- 43 -
3
合計調整レコード
(1)
レコードフォーマット
⑩
⑨
⑧
⑦
⑥
⑤
④
③
②
①
⑪
文字データ
変更年月日
診療識別
今月包括合計点数
調整点数
包括評価点数
包括小計点数合算
負担区分
自他保険区分
目
請求調整区分
保険変更
英数 数字 数字 数字 英数 数字 数字 数字 数字 数字 数字 漢字
最
大
バイト数
項目形式
記録
必須
診療年月
レコード識別情報
項
モード
⑫
2
5
1
1
1
7
7
7
8
2
7
40
固定 固定 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
※
※
※
※
(2) レコード項目
① レコード識別情報 ※
レセプトがDPCレセプト及び包括対象DPCレセプトの場合、合計調整レコードを表すレ
コード識別情報「GT」を記録します。
②
診療年月 ※
当該合計調整レコードの診療年月を「年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記録します。
③
請求調整区分 ※
当該合計調整レコードの請求調整区分コード(別表28)を記録します。
④
自他保険区分
請求調整区分が「2」
(今月の請求分)の場合、自他保険区分コード(別表30)を記録し
ます。
⑤
負担区分
請求調整区分が「2」
(今月の請求分)であり、自他保険区分が「1」
(自保険分)の場合、
負担区分コード(別表20)を記録します。
⑥
包括小計点数合算 ※
各包括評価レコードの包括小計点数を合算して記録します。
(例) 入院期間区分Ⅰの包括評価レコードの包括小計点数が「10242点」で入院期
間区分Ⅱの包括評価レコードの包括小計点数が「13730点」の場合、合算結果
である「23972」を記録します。
- 44 -
⑦
包括評価点数 ※
包括小計点数合算と医療機関別係数の乗算結果を記録します。
(例) 包括小計点数合算が「23972点」で医療機関別係数が「1.0187」の場
合、乗算結果である「24420」
(小数点以下四捨五入)を記録します。
⑧
調整点数
請求調整区分が「3」
(過去の調整分)の場合、退院月における調整後の包括評価点数と過
去の請求済分の包括評価点数との差を記録します。その他の場合、記録を省略します。
(注)合計点数がマイナス点数の場合は負符号(-)を付加して記録します。
⑨
今月包括合計点数
包括評価点数と調整点数を合算し、今月請求する包括評価点数の合計を記録します。
請求調整区分が「2」(今月の請求分)であり、自他保険区分が「1」(自保険分)以外の
場合、記録を省略します。
(注)合計点数がマイナス点数の場合は負符号(-)を付加して記録します。
⑩
診療識別
請求調整区分が「2」
(今月の請求分)であり、自他保険区分が「1」
(自保険分)の場合、
診療識別コード(別表19)の「93」を記録します。その他の場合、記録を省略します。
⑪
変更年月日
保険者番号等の変更又は負担区分の変更があった場合、変更年月日を「年号区分コード(別
表4)+年月日6桁」で記録します。その他の場合、記録を省略します。
⑫
文字データ
変更年月日が記録された場合、変更情報を記録します。
- 45 -
4
包括評価情報の記録例
(例1)
退院月に請求する場合(退院月調整なし)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月20日~5月7日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
平成28年4月26日及び平成28年5月6日
社保
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
入院
入Ⅰ
3日間
▼外泊
入Ⅱ
6日間
▼外泊
入Ⅲ
入Ⅲ
2日間
7日間
H28.4.20~H28.4.30
退院
H28.5.1~H28.5.7
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 4月請求分)
括
外泊 26日
評
入1
3278×
3=
価
入2
2022×
5=
部
入3
1719×
2=
分
合計
23382× 1.0187=
・
( 5月請求分)
出
外泊
6日
来
入3
1719×
6=
高 1 93
合計
10314× 1.0187=
部
分
9834
10110
3438
23819
10314
10507
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000090000,,1.0187,
HH,42804,1,,,1,3278,3,9834
HH,42804,1,,,2,2022,5,10110
HH,42804,1,,,3,1719,2,3438
GT,42804,1,,,23382,23819,,,,,
GA,42805,2,0000090000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,3,1719,6,10314
GT,42805,2,1,1,10314,10507,,10507,93,,
- 46 -
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
(例2)
退院月に請求する場合(退院月調整あり)
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月20日~5月7日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
010010xx97x00x
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2なし
定義副傷病なし
平成28年5月6日
社保
医保のみで負担
1.0187
<概略図>
(入院時の診断群分類)
入Ⅰ
入Ⅱ
入院
3日間
6日間
入Ⅲ
入Ⅲ
2日間
7日間
H28.4.20~H28.4.30
▼外泊
退院
H28.5.1~H28.5.7
(退院時の診断群分類)
入院
入Ⅰ
7日間
入Ⅱ
入Ⅱ
4日間
6日間
H28.4.20~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.7
- 47 -
▼外泊
入Ⅲ
1日間
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
3278×
3=
包
入2
2022×
6=
括
入3
1719×
2=
評
合計
25404× 1.0187=
価
( 5月診療分)
部
外泊
6日
分
入2
2178×
5=
入3
1851×
1=
・
合計
12741× 1.0187=
出
(
4月調整分)
来
外泊なし
高
入1
2804×
7=
部
入2
2178×
4=
分
合計
28340× 1.0187=
調整
28870-
25879=
1 93
( 5月請求分)
合計
12979+
2991=
9834
12132
3438
25879
10890
1851
12979
19628
8712
28870
2991
15970
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX99000X,1.0187,
HH,42804,1,,,1,3278,3,9834
過去の請求済分の情報
HH,42804,1,,,2,2022,6,12132
HH,42804,1,,,3,1719,2,3438
GT,42804,1,,,25404,25879,,,,,
GA,42805,2,0000090000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,2,2178,5,10890
HH,42805,2,1,1,3,1851,1,1851
GT,42805,2,1,1,12741,12979,,15970,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,2804,7,19628
HH,42804,3,,,2,2178,4,8712
GT,42804,3,,,28340,28870,2991,,,,
- 48 -
今月の請求分の情報
過去の調整分の情報
(例3)
退院月に請求する場合(退院月調整あり・マイナス請求)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月23日~5月1日
010010xx9902xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_2あり 定義副傷病なし
010010xx01x00x
脳腫瘍 頭蓋内腫瘍摘出術等 手術・処置等2なし
定義副傷病なし
なし
社保
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
(入院時の診断群分類)
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
入Ⅱ
4日間
4日間
1日間
H28.4.23~H28.4.30
退院
H28.5.1
(退院時の診断群分類)
入Ⅰ
入Ⅰ
8日間
1日間
入院
H28.5.1
H28.4.23~H28.4.30
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
包
外泊なし
入1
4855×
4=
括
入2
2513×
4=
評
合計
29472× 1.0187=
価
(
5月診療分)
部
外泊
なし
分
入1
2958×
1=
・
合計
2958× 1.0187=
出
( 4月調整分)
来
外泊なし
高
入1
2958×
8=
部
合計
23664× 1.0187=
調整
24107-
30023=
分
( 5月請求分)
1 93
合計
3013-
5916=
- 49 -
19420
10052
30023
2958
3013
23664
24107
-5916
-2903
退院
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9902XX,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4855,4,19420
HH,42804,1,,,2,2513,4,10052
GT,42804,1,,,29472,30023,,,,,
GA,42805,2,0000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,1,2958,1,2958
GT,42805,2,1,1,2958,3013,,-2903,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,2958,8,23664
GT,42804,3,,,23664,24107,-5916,,,,
- 50 -
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
過去の調整分の情報
(例4) 特定入院期間を超えて出来高請求に切り替わった月に請求する場合(退院月調整あり)
事
例
診療月
平成28年5月診療分
入院期間
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
入院時の診断群分類
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
010060x0990001
出来高切り替え時の診断群 脳梗塞(JCS10未満 発症4日目以降7日目以内) 手
分類
術なし 手術・処置等1なし 手術・処置等2なし 定義副
傷病なし 重症度等まったく症候がない
外泊
平成28年5月7日
保険
社保
負担区分
医保のみで負担
医療機関別係数
1.0187
<概略図>
(入院時の診断群分類)
▼外泊
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
4日間
2日間
入Ⅱ
入Ⅲ
8日間
H28.4.25~H28.4.30
退院
22日間
H28.5.1~H28.5.30
(退院時の診断群分類)
総括対象医科入院
レセプトで請求
▼外泊
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
3日間
3日間
H28.4.25~H28.4.30
入Ⅱ
入Ⅲ
出来高
1日間
23日間
6日間
H28.5.1~H28.5.30
- 51 -
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
4586×
4=
包
入2
2437×
2=
括
合計
23218× 1.0187=
評
( 5月診療分)
価
外泊
7日
部
分
入2
2531×
1=
入3
2083×
22=
・
合計
48357× 1.0187=
出
(
4月調整分)
来
外泊なし
高
入1
3329×
3=
部
入2
2531×
3=
分
合計
17580× 1.0187=
調整
17909-
23652=
(
5月請求分)
1 93
合計
49261-
5743=
18344
4874
23652
2531
45826
49261
9987
7593
17909
-5743
43518
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9905XX,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,4,18344
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,23218,23652,,,,,
GA,42805,2,0000009000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,2,2531,1,2531
HH,42805,2,1,1,3,2083,22,45826
GT,42805,2,1,1,48357,49261,,43518,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,3329,3,9987
HH,42804,3,,,2,2531,3,7593
GT,42804,3,,,17580,17909,-5743,,,,
- 52 -
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
過去の調整分の情報
(例5)
月途中において保険が切り替わった月に請求する場合(退院月調整なし)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
平成28年5月5日
平成28年5月22日より保険切り替え(国保から社保)
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
H28.5.22
▼外泊
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
4日間 2日間
入Ⅱ
入Ⅲ
8日間
13日間
H28.4.25~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.21
入Ⅲ
H28.5.22~H28.5.30
社保
国保
保険切り替え
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 4月請求分)
括
外泊なし
評
入1
4586×
4=
価
入2
2437×
2=
合計
23218× 1.0187=
部
(
5月請求分)
分
外泊
5日
・
入2
2437×
7=
出
入3
2072×
13=
来
合計
43995× 1.0187=
高
5月22日 保険切り替え
部
入3
2072×
9=
分 1 93
合計
18648× 1.0187=
- 53 -
退院
9日間
18344
4874
23652
17059
26936
44818
18648
18997
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,4,18344
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,23218,23652,,,,,
GA,42805,2,0000900000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,2,,2,2437,7,17059
HH,42805,2,2,,3,2072,13,26936
GT,42805,2,2,,43995,44818,,,,,
HH,42805,2,1,1,3,2072,9,18648
GT,42805,2,1,1,18648,18997,,18997,93,4280522,保険切り替え
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
保険切り替え前の情報
保険切り替え後の情報
保険を切り替える場合、切り替え前の
保険から記録する
補足
保険切り替え前に7日以内の再入院がある場合、7日以内の再入院までの日(外泊等コード
(別表29))の「8」を記録します。
※ 平成 26 年 4 月の診療報酬改定により、
「7日以内の再入院までの日」を入院期間としてカウ
ントしなくなったことに伴い、記録の有無で入院日数に誤差が発生するため、必須となりま
す。なお、7日以内の再転棟の場合は、入院期間としてカウントします。
(例)
「保険切替」について
保険切替を記録する場合は、切り替わった入院日数とそれ以外で分類するため、合計調
整レコード(GT)を記録します。
- 54 -
(例6)
月途中において保険が切り替わった月に請求する場合(退院月調整あり)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
010010xx97x5xx
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2_5あり
平成28年5月10日
平成28年5月22日より保険切り替え(国保から社保)
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
H28.5.22
(入院時の診断群分類)
▼外泊
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
4日間 2日間
入Ⅱ
入Ⅲ
8日間
13日間
H28.4.25~H28.4.30
入Ⅲ
退院
9日間
H28.5.22~H28.5.30
H28.5.1~H28.5.21
国保
社保
保険切り替え
(退院時の診断群分類)
入院
H28.5.22
▼外泊
入Ⅰ
入Ⅰ
6日間
13日間
H28.4.25~H28.4.30
入Ⅱ
入Ⅱ
8日間
H28.5.1~H28.5.21
国保
9日間
H28.5.22~H28.5.30
社保
保険切り替え
- 55 -
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
4586×
4=
包
入2
2437×
2=
合計
23218× 1.0187=
括
( 5月診療分)
評
外泊 10日
価
入1
3092×
12=
部
入2
2285×
8=
分
合計
55384× 1.0187=
・
5月22日 保険切り替え
出
入2
2285×
9=
来
合計
20565× 1.0187=
高
( 4月調整分)
部
外泊なし
入1
3092×
6=
分
合計
18552× 1.0187=
調整
18899-
23652=
( 5月請求分)
1 93
合計
20950-
4753=
18344
4874
23652
37104
18280
56420
20565
20950
18552
18899
-4753
16197
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録例>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9905XX,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,4,18344
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,23218,23652,,,,,
GA,42805,2,0000000009000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,2,,1,3092,12,37104
HH,42805,2,2,,2,2285,8,18280
GT,42805,2,2,,55384,56420,,,,,
HH,42805,2,1,1,2,2285,9,20565
GT,42805,2,1,1,20565,20950,,16197,93,4280522,保険切り替え
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,3092,6,18552
GT,42804,3,,,18552,18899,-4753,,,,
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
保険切り替え前の情報
保険切り替え後の情報
過去の調整分の情報
保険を切り替える場合、切り替
え前の保険から記録する
- 56 -
(例7)
月途中において負担区分が切り替わった月に請求する場合(退院月調整なし)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
平成28年5月5日
社保
平成28年4月28日~5月4日:医保と第一公費で負担
上記以外の期間:医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
4日間 2日間
▼外泊
入Ⅱ
入Ⅲ
H28.4.25~H28.4.30
退院
22日間
8日間
H28.5.1~H28.5.30
主保険
公費
H28.4.28
H28.5.4
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
包
入1
4586×
3=
括
合計
13758× 1.0187=
評
4月28日 公費認定
価
入1
4586×
1=
部
入2
2437×
2=
分
合計
9460× 1.0187=
・
( 5月請求分)
出
外泊
5日
入2
2437×
4=
来
合計
9748× 1.0187=
高 2 93
5月
5日
公費取消
部
入2
2437×
3=
分
入3
2072×
22=
1 93
合計
52895× 1.0187=
- 57 -
13758
14015
4586
4874
9637
9748
9930
7311
45584
53884
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,3,13758
GT,42804,1,,,13758,14015,,,,,
HH,42804,1,,,1,4586,1,4586
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,9460,9637,,,,4280428,公費認定
GA,42805,2,0000900000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,2,2,2437,4,9748
GT,42805,2,1,2,9748,9930,,9930,93,,
HH,42805,2,1,1,2,2437,3,7311
HH,42805,2,1,1,3,2072,22,45584
GT,42805,2,1,1,52895,53884,,53884,93,4280505,公費取消
過去の請求済分の情報
公費認定前の情報
公費認定後の情報
今月の請求分の情報
公費認定後の情報
公費認定取消後の情報
負担区分を切り替える
場合、切り替え前の負担
区分から記録する
過去請求済分は、GTレコードに
は自他保険区分・負担区分は記録
しないが、切り替え日とコメント
は記録する
- 58 -
(例8)
月途中において負担区分が切り替わった月に請求する場合(退院月調整あり)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
010010xx97x5xx
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2_5あり
平成28年5月5日
社保
平成28年4月29日~5月4日:医保と第一公費で負担
上記以外の期間:医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
(入院時の診断群分類)
入院
入Ⅰ
▼外泊
入Ⅱ
入Ⅱ
4日間 2日間
入Ⅲ
退院
22日間
8日間
H28.4.25~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.30
主保険
公費
H28.4.28
H28.5.4
(退院時の診断群分類)
入院
▼外泊
入Ⅰ
入Ⅰ
入Ⅱ
17日間
13日間
6日間
H28.4.25~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.30
主保険
公費
H28.4.28
H28.5.4
- 59 -
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
4586×
3=
合計
13758× 1.0187=
4月28日 公費認定
包
入1
4586×
1=
入2
2437×
2=
括
合計
9460×
1.0187=
評
( 5月診療分)
価
外泊
5日
部
入1
3092×
4=
分
合計
12368× 1.0187=
・
5月 5日 公費取消
出
入1
3092×
8=
来
入2
2285×
17=
高
合計
63581× 1.0187=
部
( 4月調整分)
外泊なし
分
入1
3092×
6=
合計
18552× 1.0187=
調整
18899-
23652=
( 5月請求分)
2 93
合計
1 93
合計
64770-
4753=
13758
14015
4586
4874
9637
12368
12599
24736
38845
64770
18552
18899
-4753
12599
60017
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録例>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9905XX,1.0187, 過去の請求済分の情報
HH,42804,1,,,1,4586,3,13758
公費認定前の情報
GT,42804,1,,,13758,14015,,,,,
HH,42804,1,,,1,4586,1,4586
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
公費認定後の情報
GT,42804,1,,,9460,9637,,,,4280428,公費認定
GA,42805,2,0000900000000000000000000000000,,1.0187,
今月の請求分の情報
HH,42805,2,1,2,1,3092,4,12368
公費認定後の情報
GT,42805,2,1,2,12368,12599,,12599,93,,
HH,42805,2,1,1,1,3092,8,24736
公費認定取消後の情報
HH,42805,2,1,1,2,2285,17,38845
GT,42805,2,1,1,63581,64770,,60017,93,4280505,公費取消
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
過去の調整分の情報
HH,42804,3,,,1,3092,6,18552
GT,42804,3,,,18552,18899,-4753,,,,
過去請求済分は、GTレコードには自他保
険区分・負担区分は記録しないが、切り替
え日とコメントは記録する
- 60 -
負担区分を切り替える
場合、切り替え前の負担
区分から記録する
(例9)
月途中において保険と負担区分が切り替わった月に請求する場合(退院月調整なし)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
平成28年5月5日
平成28年5月2日より保険切り替え(社保から国保)
平成28年5月5日~5月30日:医保と第一公費で負担
上記以外の期間:医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
入院
入Ⅰ
▼外泊
入Ⅱ
入Ⅱ
4日間 2日間
入Ⅲ
22日間
8日間
H28.4.25~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.30
主保険
公費
H28.5.5
社保
国保
H28.5.2
- 61 -
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 4月請求分)
括
外泊なし
評
入1
4586×
4=
価
入2
2437×
2=
部
合計
23218× 1.0187=
分
( 5月請求分)
・
外泊なし
出
入2
2437×
1=
来 1 93
合計
2437× 1.0187=
高
部
分
18344
4874
23652
2437
2483
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録例>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,4,18344
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,23218,23652,,,,,
GA,42805,2,0000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,2,2437,1,2437
GT,42805,2,1,1,2437,2483,,2483,93,,
保険切り替え後の外泊は記録しない
- 62 -
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
保険切り替え前の情報
(例10)
月途中において保険と負担区分が切り替わった月に請求する場合(退院月調整あり)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月25日~5月30日
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
010010xx97x5xx
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2_5あり
平成28年5月5日
平成28年5月2日より保険切り替え(国保から社保)
平成28年5月5日~5月30日:医保と第一公費で負担
上記以外の期間:医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
(入院月の診断群分類)
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
4日間 2日間
▼外泊
入Ⅱ
入Ⅲ
8日間
22日間
H28.4.25~H28.4.30
退院
H28.5.1~H28.5.30
主保険
公費
H28.5.5
国保
社保
H28.5.2
(退院月の診断群分類) ▼外泊
入院
入Ⅰ
入Ⅰ
入Ⅱ
13日間
6日間
17日間
H28.5.1~H28.5.30
H28.4.25~H28.4.30
主保険
公費
H28.5.5
国保
社保
H28.5.2
- 63 -
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
4586×
4=
入2
2437×
2=
合計
23218× 1.0187=
包
( 5月診療分)
括
外泊 5日
評
入1
3092×
1=
価
合計
3092× 1.0187=
部
5月 2日 保険切り替え
分
入1
3092×
3=
合計
9276× 1.0187=
・
5月 5日 公費認定
出
入1
3092×
8=
来
入2
2285×
17=
高
合計
63581× 1.0187=
部
( 4月調整分)
分
外泊なし
入1
3092×
6=
合計
18552× 1.0187=
調整
18899-
23652=
1 93
合計
2 93
合計
64770-
4753=
18344
4874
23652
3092
3150
9276
9449
24736
38845
64770
18552
18899
-4753
9449
60017
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録例>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9905XX,1.0187,
HH,42804,1,,,1,4586,4,18344
HH,42804,1,,,2,2437,2,4874
GT,42804,1,,,23218,23652,,,,,
GA,42805,2,0000900000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,2,,1,3092,1,3092
GT,42805,2,2,,3092,3150,,,,,
HH,42805,2,1,1,1,3092,3,9276
GT,42805,2,1,1,9276,9449,,9449,93,4280502,保険切り替え
HH,42805,2,1,2,1,3092,8,24736
HH,42805,2,1,2,2,2285,17,38845
GT,42805,2,1,2,63581,64770,,60017,93,4280505,公費認定
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,3092,6,18552
GT,42804,3,,,18552,18899,-4753,,,,
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
保険切り替え前の情報
保険切り替え後の情報
公費認定後の情報
過去の調整分の情報
保険及び負担区分を切り替える場
合、時系列に記録する。
- 64 -
(例11)
包括評価部分を0点で請求する場合(退院月調整あり)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年4月20日~5月2日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
010010xx9905xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_5あり 定義副傷病なし
平成28年5月1日~5月2日
社保
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
入院時の診断群分類
退院時の診断群分類
外泊
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
(入院時の診断群分類)
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
入Ⅲ
3日間
6日間
2日間
H28.4.20~H28.4.30
▼ ▼ 外泊
入Ⅲ
退院
2日間
H28.5.1~H28.5.2
(退院時の診断群分類)
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
▼ ▼
入Ⅱ
4日間
7日間
2日間
H28.4.20~H28.4.30
- 65 -
H28.5.1~H28.5.2
外泊
退院
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
包
入1
3278×
3=
括
入2
2022×
6=
評
入3
1719×
2=
合計
25404×
1.0187=
価
( 5月診療分)
部
外泊
1日、2日
分
合計
0× 1.0187=
・
( 4月調整分)
出
外泊なし
来
入1
4586×
4=
高
入2
2437×
7=
部
合計
35403× 1.0187=
分
調整
36065-
25879=
( 5月請求分)
合計
0+
10186=
1 93
9834
12132
3438
25879
0
18344
17059
36065
10186
10186
請求調整区分コードの昇順に記録する
<CSVの記録例>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX99000X,1.0187, 過去の請求済分の情報
HH,42804,1,,,1,3278,3,9834
HH,42804,1,,,2,2022,6,12132
HH,42804,1,,,3,1719,2,3438
GT,42804,1,,,25404,25879,,,,,
GA,42805,2,9900000000000000000000000000000,,1.0187,
今月の請求分の情報
GT,42805,2,1,1,0,0,,10186,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,4586,4,18344
過去の調整分の情報
HH,42804,3,,,2,2437,7,17059
GT,42804,3,,,35403,36065,10186,,,,
HHレコードは記録しない
- 66 -
(例12)
同一月内の入退院で請求する場合(診断群分類に変更がない場合の7日以内再入院)
事
例
平成28年5月診療分
平成28年5月 1日~5月 7日
平成28年5月14日~5月21日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
社保
医保のみで負担
1.0187
診療月
入院期間
診断群分類
保険
負担区分
医療機関別係数
<概略図>
▼退院
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
3日間
4日間
(6日間)
H28.5.1~H28.5.7
▼再入院
入Ⅱ
入Ⅲ
退院
2日間
6日間
H28.5.14~H28.5.21
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 5月請求分)
括
外泊なし
評
7日以内の再入院までの日
8~13日
価
入1
3278×
3=
9834
部
入2
2022×
6=
12132
分
入3
1719×
6=
10314
・ 1 93
合計
32280× 1.0187=
32884
出
来
高
部
分
<CSVの記録>
GA,42805,2,0000000888888000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,1,3278,3,9834
HH,42805,2,1,1,2,2022,6,12132
HH,42805,2,1,1,3,1719,6,10314
GT,42805,2,1,1,32280,32884,,32884,93,,
今月の請求分の情報
再入院後の入院分もまとめて記録する
- 67 -
(例13) 同一月内の入退院で請求する場合(再入院時、診断群分類に変更がある場合の7日以
内再入院)
診療月
入院期間
1回目入院時の診断群分類
再入院時の診断群分類
保険
負担区分
医療機関別係数
事
例
平成28年5月診療分
平成28年5月 1日~5月 7日
平成28年5月14日~5月21日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
010010xx9902xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_2あり 定義副傷病なし
社保
医保のみで負担
1.0187
<概略図>
(1回目の入院時の診断群分類)
▼退院
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
3日間
4日間
(6日間)
H28.5.1~H28.5.7
▼再入院
入Ⅱ
2日間
入Ⅲ
退院
6日間
H28.5.14~H28.5.21
(再入院時の診断群分類)
▼退院
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
4日間
3日間
(6日間)
H28.5.1~H28.5.7
▼再入院
入Ⅱ
6日間
入Ⅲ
退院
2日間
H28.5.14~H28.5.21
- 68 -
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 5月請求分)
括
外泊なし
評
7日以内の再入院までの日
8~13日
価
入1
4855×
4=
19420
部
入2
2513×
9=
22617
分
入3
2053×
2=
4106
・ 1 93
合計
46143× 1.0187=
47006
出
来
高
部
分
<CSVの記録>
GA,42805,2,0000000888888000000000000000000,,1.0187,
HH,42805,2,1,1,1,4855,4,19420
HH,42805,2,1,1,2,2513,9,22617
HH,42805,2,1,1,3,2053,2,4106
GT,42805,2,1,1,46143,47006,,47006,93,,
今月の請求分の情報
同一月内であれば変更後の診断群分類
で請求する。
- 69 -
(例14)
複数月の入退院で請求する場合(診断群分類に変更がない場合の7日以内再入院)
診療月
入院期間
1回目入院時の診断群分類
再入院時の診断群分類
保険
負担区分
医療機関別係数
事
例
平成28年6月診療分
平成28年4月20日~5月20日
平成28年5月27日~6月15日
010010xx9901xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_1あり
010010xx97x1xx
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2_1あり
社保
医保のみで負担
1.0187
<概略図>
▼入院
▼再入院
▼退院
010010xx9901xx
H28.4.20
▼退院
010010xx97x1xx
H28.4.30
H28.5.20
H28.5.27 HH28.5.31
H28.6.15
(1回目の入院時の診断群分類)
▼退院
入院
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅲ)
入Ⅲ
入Ⅲ
10日間
20日間
(6日間)
5日間
15日間
H28.4.20~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.31
(再入院時の診断群分類)
入院
▼再入院
H28.6.1~H28.6.15
▼再入院
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
入Ⅱ
入Ⅱ
13日間
7日間
(6日間)
5日間
15日間
入Ⅰ
10日間
▼退院
H28.4.21~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.31
- 70 -
退院
退院
H28.6.1~H28.6.15
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
2804×
10=
合計
28040× 1.0187=
包
( 5月請求分)
括
外泊なし
評
7日以内の再入院までの日 21~26日
価
入1
2890×
13=
部
入2
2219×
12=
分
合計
64198× 1.0187=
( 6月診療分)
・
外泊なし
出
入2
2219×
15=
来
合計
33285× 1.0187=
高
( 4月調整分)
部
外泊なし
分
入1
2890×
10=
合計
28900× 1.0187=
調整
29440-
28564=
( 6月請求分)
1 93
合計
33907+
876=
28040
28564
37570
26628
65399
33285
33907
28900
29440
876
34783
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX9901XX,1.0187,
HH,42804,1,,,1,2804,10,28040
GT,42804,1,,,28040,28564,,,,,
GA,42805,1,0000000000000000000088888800000,,1.0187,
HH,42805,1,1,1,1,2890,13,37570
HH,42805,1,1,1,2,2219,12,26628
GT,42805,1,1,1,64198,65399,,,,,
GA,42806,2,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42806,2,1,1,2,2219,15,33285
GT,42806,2,1,1,33285,33907,,34783,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,2890,10,28900
GT,42804,3,,,28900,29440,876,,,,
過去の請求済分の情報
今月の請求分の情報
過去の調整分の情報
(注) 7日以内の再入院があるため、1回目の退院時(5月診療分のレセプト)では退院時調
整は行いません。
- 71 -
(例15) 複数月の入退院で請求する場合(再入院時には変更がなく、再入院後、診断群分類に
変更がある場合の7日以内再入院)
診療月
入院期間
1回目入院時の診断群分類
(4月診療分)
1回目入院時の診断群分類
(5月診療分)
再入院時の診断群分類
保険
負担区分
医療機関別係数
事
例
平成28年6月診療分
平成28年4月24日~5月21日
平成28年5月28日~6月 5日
010010xx99001x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病あり
010010xx9901xx
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2_1あり
010010xx97x1xx
脳腫瘍 その他の手術あり 手術・処置等2_1あり
社保
医保のみで負担
1.0187
010010xx9901xx
010010xx97x1xx
<概略図>
▼入院
▼退院
▼再入院
▼退院
010010xx99001x
H28.4.24
H28.4.30
010010xx97x1xx
H28.5.21
H28.5.28 HH28.5.31
(1回目の入院時(4月診療分)の診断群分類)
▼退院
▼再入院
(入Ⅲ)
入Ⅲ
入Ⅰ
入Ⅱ
入Ⅲ
入Ⅰ
入院
7日間 1日間115日 5日間 (6日間)
4日間
H28.4.24~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.31
入Ⅲ
退院
5日間
H28.6.1~H28.6.5
(1回目の入院時(5月診療分)の診断群分類)
▼退院
▼再入院
入Ⅱ 入Ⅲ
入Ⅰ
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
入院
7日間
3日間 18日間
(6日間) 4日間 2日間
H28.4.24~H28.4.30
H28.6.5
H28.5.1~H28.5.31
入Ⅲ
退院
5日間
H28.6.1~H28.6.5
(再入院時の診断群分類)
▼退院
入院
▼再入院
入Ⅰ
入Ⅰ
入Ⅱ
(入Ⅱ)
入Ⅱ
入Ⅱ
7日間
16日間
5日間
(6日間)
4日間
5日間
H28.4.24~H28.4.30
H28.5.1~H28.5.31
- 72 -
退院
H28.6.1~H28.6.5
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
( 4月請求分)
外泊なし
入1
2667×
7=
合計
18669× 1.0187=
( 5月請求分)
外泊なし
7日以内の再入院までの日 22~27日
入1
2804×
3=
包
入2
2252×
20=
入3
1914×
2=
括
合計
57280× 1.0187=
評
(
6月診療分)
価
外泊なし
部
入2
2219×
5=
分
合計
11095× 1.0187=
・
( 4月調整分)
出
外泊なし
来
入1
2890×
7=
高
合計
20230× 1.0187=
部
調整
20608-
19018=
( 5月調整分)
分
外泊なし
7日以内の再入院までの日 22~27日
入1
2890×
16=
入2
2219×
9=
合計
66211× 1.0187=
調整
67449-
58351=
( 6月請求分)
合計
11302+
1590+
1 93
=
18669
19018
8412
45040
3828
58351
11095
11302
20230
20608
1590
46240
19971
67449
9098
9098
21990
<CSVの記録>
GA,42804,1,000000000000000000000000000000,010010XX99001X,1.0187,
HH,42804,1,,,1,2667,7,18669
GT,42804,1,,,18669,19018,,,,,
GA,42805,1,0000000000000000000008888880000,010010XX9901XX,1.0187, 過去の請求済分の情報
HH,42805,1,1,1,1,2804,3,8412
HH,42805,1,1,1,2,2252,20,45040
HH,42805,1,1,1,3,1914,2,3828
GT,42805,1,1,1,57280,58351,,,,,
GA,42806,2,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42806,2,1,1,2,2219,5,11095
今月の請求分の情報
GT,42806,2,1,1,11095,11302,,21990,93,,
GA,42804,3,000000000000000000000000000000,,1.0187,
HH,42804,3,,,1,2890,7,20230
GT,42804,3,,,20230,20608,1590,,,,
GA,42805,3,0000000000000000000008888880000,,1.0187,
過去の調整分の情報
HH,42805,3,,,1,2890,16,46240
HH,42805,3,,,2,2219,9,19971
GT,42805,3,,,66211,67449,9098,,,,
- 73 -
(例16) 月末日に退院した後、7日以内に上2桁が同一である診断群分類で再入院の予定があ
るときに請求する場合
診療月
入院期間
診断群分類
翌月再入院(転棟)の予定
保険
負担区分
医療機関別係数
事
例
平成28年5月診療分
平成28年5月21日~5月31日
010010xx99000x
脳腫瘍 手術なし 手術・処置等1なし
手術・処置等2なし 定義副傷病なし
平成28年6月7日に上2桁が同一で再入院予定
社保
医保のみで負担
1.0187
<概略図>
▼退院
入院
入Ⅰ
3日間
入Ⅲ
(入Ⅲ)
入Ⅲ
2日間
(6日間)
4日間
入Ⅱ
6日間
▼再入院予定
H28.5.31
H28.5.21~H28.5.31
退院
H28.6.7
H28.6.1~H28.6.10
<レセプト翻訳情報>
<包括評価部分>
包
( 5月請求分)
括
外泊なし
評
翌月再入院(転棟)予定あり
価
入1
3278×
3=
部
入2
2022×
6=
分
入3
1719×
2=
・
合計
25404× 1.0187=
1 93
出
来
高
部
分
9834
12132
3438
25879
今回退院年月日は記録しない
~
<CSVの記録>
BU,010010XX99000X,4280521,,,
GA,42805,2,0000000000000000000000000000000,,1.0187,1
HH,42805,2,1,1,1,3278,3,9834
HH,42805,2,1,1,2,2022,6,12132
HH,42805,2,1,1,3,1719,2,3438
GT,42805,2,1,1,25404,25879,,25879,93,,
- 74 -
7日以内再入院(転棟)の予定あり
のとき、1を記録する。
今月の請求分の情報
第 13 章
出来高情報・摘要情報の記録方法
出来高情報はレセプトがDPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合に、摘要情報は
レセプトが総括対象医科入院レセプトの場合に記録します。
1 診療行為レコード
コメント
(1)
(4)
(5)
(6)
(7)
(10) (11) (12) (13)
文字データ
コメントコード
文字データ
コメントコード
文字データ
2
2
1
9
8
7
3
9
100
9
100
9
100
固定 可変 固定 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
※
※
※
29
31
日の情報
日の情報
30
日の情報
28
日の情報
4日~
3日の情報
2日の情報
(42) (43) (44)
目
1日の情報
項
…
モード
数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字
項目形式
(9)
英数 数字 英数 数字 数字 数字 数字 数字 漢字 数字 漢字 数字 漢字
(14) (15) (16)
最
大
バイト数
(8)
コメントコード
回数
点数
数量データ
診療行為コード
記録
必須
(3)
負担区分
項目形式
診療識別
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
3
3
3
3
3
3
3
可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※ 各レコード項目及び記録例については、「レセプト電算処理システム
の手引き-医科-」の第7章及び第11章を参照願います。
- 75 -
電子レセプトの作成
2 医薬品レコード
コメント
(1)
(4)
(5)
(6)
(7)
(10) (11) (12) (13)
文字データ
コメントコード
文字データ
コメントコード
文字データ
2
2
1
9
11
7
3
9
100
9
100
9
100
固定 可変 固定 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
※
※
※
29
31
日の情報
日の情報
30
日の情報
28
日の情報
4日~
3日の情報
2日の情報
(42) (43) (44)
目
1日の情報
項
…
モード
数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字
項目形式
(9)
英数 数字 英数 数字 数字 数字 数字 数字 漢字 数字 漢字 数字 漢字
(14) (15) (16)
最
大
バイト数
(8)
コメントコード
回数
点数
使用量
医薬品コード
記録
必須
(3)
負担区分
項目形式
診療識別
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
3
3
3
3
3
3
3
可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※ 各レコード項目及び記録例については、
「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成
の手引き-医科-」の第8章及び第11章を参照願います。
- 76 -
3 特定器材レコード
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
レコード識別情報
診療識別
負担区分
特定器材コード
使用量
点数
回数
単位コード
単価
特定器材名称
目
商品名及び規格又はサイズ
英数
数字
英数
数字
数字
数字
数字
数字
数字
漢字
漢字
最
大
バイト数
2
2
1
9
9
7
3
3
11
40
300
項目形式
固定
可変
固定
固定
可変
可変
可変
可変
可変
可変
可変
記録
必須
※
※
※
項
モード
※
コメント
(46) (47) (48)
29
31
日の情報
30
日の情報
28
日の情報
…
日の情報
3日の情報
2日の情報
1日の情報
文字データ
コメントコード
文字データ
コメントコード
項目形式
文字データ
目
最
大
バイト数
コメントコード
項
モード
(18) (19) (20)
4日~
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
数字 漢字 数字 漢字 数字 漢字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字
9
100
9
100
9
100
3
3
3
3
3
3
3
可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※ 各レコード項目及び記録例については、
「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成
の手引き-医科-」の第9章及び第11章を参照願います。
- 77 -
4
コメントレコード
(1)
(4)
(5)
文字データ
コメントコード
記録
必須
(3)
負担区分
項目形式
診療識別
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
英数 数字 英数 数字 漢字
2
2
1
9
76
固定 可変 固定 固定 可変
※
※
※
※ 各レコード項目及び記録例については、
「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成
の手引き-医科-」の第10章及び第11章を参照願います。
- 78 -
第 14 章
1
コーディングデータ情報の記録方法
コーディングデータ情報はレセプトがDPCレセプト及び総括対象DPCレセプトの場合に、
診療識別の実施年月日順に記録します。
総括対象DPCレセプトの場合、コーディングデータ情報は各々の総括対象DPCレセプト
に記録します。
コーディングデータレコード
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(7)
(8)
(9)
(10) (11)
英数 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 漢字
2
7
2
4
3
9
11
8
3
3
項目形式 固定 固定 固定 可変 可変 固定 可変 可変 可変 可変
記録必須
2
特定器材名称
回数
単位コード
数量データ
使用量
目
最
大
バイト数
レセプト電算処理システム用コード
行為明細番号
順序番号
診療識別
実施年月日
レコード識別情報
項
モード
(6)
※
※
※
※
※
※
254
可変
※
レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
コーディングデータレコードを表すレコード識別情報「CD」を記録します。
(2) 実施年月日 ※
実施年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(例)平成28年7月15日に実施したの場合・・・・
「4280715」
(3) 診療識別 ※
当該診療行為、医薬品又は特定器材が属する診療識別コード(コーディングデータ)
(別表1
9)を記録します。
(4) 順序番号 ※
診療識別及び一連の行為毎に昇順に番号を記録します。
(5) 行為明細番号 ※
順序番号毎の行為明細単位に昇順に番号を記録します。
- 79 -
(6) レセプト電算処理システム用コード ※
① 診療行為(入院料、食事療養費、生活療養費及び標準負担額は除く)の場合は、「電子情
報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光デ
ィスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」の別添5
「オンライン又は光ディスク等による請求に係る診療行為コード(医科用・DPC用・歯科
用)」を記録します。
(例)虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)を実施した場合・・・
「150181610」
② 医薬品の場合は、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定
める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事
項、方式及び規格」の別添6「オンライン又は光ディスク等による請求に係る医薬品コード
(医科用・DPC用・調剤用・歯科用)」を記録します。
(例)タガメット錠200mgを投与した場合・・・
「612320183」
③ 特定器材の場合は「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定
める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事
項、方式及び規格」の別添7「オンライン又は光ディスク等による請求に係る特定器材コー
ド(医科用・DPC用・調剤用・歯科用)」を記録します。
(例)内視鏡検査用フィルムを使用した場合・・・
「700590000」
(7) 使用量
医薬品又は特定器材の場合、使用量を記録します。
(8) 数量データ
数量データの記録が必要な診療行為の場合、数量データを記録します。
(9) 単位コード
単位が規定されていない特定器材の場合、
「特定器材単位コード(別表32)
」を記録します。
(10)
回数 ※
診療行為、医薬品及び特定器材の回数を記録します。
(11)
特定器材名称
未コード化特定器材の場合は、告示名を記録します。
未コード化特定器材の記録については、平成 29 年 3 月診療分までの間とします。
- 80 -
レコードの記録例
総括対象DPCに記録する場合
レコード識別情報:CD
実施年月日:平成28年7月15日
診療識別:50
順序番号:0001
行為明細番号:001
レセプト電算処理システム用コード:150181610:虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)
使用量:
数量データ:
単位コード:
回数:1
特定器材名称:
CSVの記録
~
RE,1,1111,42807,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,1,2,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,30,100000,,90,57600,,,,,,,23400
~
RE,1,1111,42807,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,2,,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,20,70000,,60,38400,,,,,,,
CD,4280715,50,0001,001,150181610,,,,1,
RE,1,1111,42807,新橋△一郎,1,3440707,,,,,,,11-8-1,,,,,3,,,,,01,,,,
HO,06139999,99,9999,10,30000,,30,19200,,,,,,,
~
3
※
該当の総括対象DPCに記録します。
- 81 -
第 15 章
1
臓器提供者レセプト情報の記録方法
臓器提供者レセプト情報はレセプトが総括対象医科入院レセプトの場合に記録します。
臓器提供医療機関情報レコード
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
レコード識別情報
臓器提供区分
臓器提供医療機関区分
都道府県
点数表
医療機関コード
予備
医療機関名称
医療機関所在地
電話番号
英数
数字
数字
数字
数字
数字
数字
漢字
漢字
英数
最
大
バイト数
2
1
1
2
1
7
2
40
80
15
固定
固定
可変
可変
可変
可変
可変
可変
可変
※
※
項
モード
目
項目形式 固定
記録必須
※
※ 各レコード項目及び記録例については、「レセプト電算処理システム
の手引き-医科-」の第13章を参照願います。
2
電子レセプトの作成
臓器提供者レセプト情報レコード
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
予備
予備
予備
割引点数単価
カルテ番号等
予備
レセプト特記事項
予備
病棟区分
入院年月日
予備
生年月日
男女区分
予備
診療年月
臓器提供者レセプト種別
レセプト番号
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
英数
英数 数字 数字 数字 又は 数字 数字 数字 数字 英数 数字 英数 数字 英数 数字 数字 数字 数字
漢字
2
6
4
5
40
1
7
3
7
8
1
10
4
20
2
1
1
2
項目形式 固定 可変 固定 固定 可変 固定 固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録必須
※
※
※
※
※
※
※ 各レコード項目及び記録例については、
「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成
の手引き-医科-」の第14章 を参照願います。
- 82 -
3
臓器提供者請求情報レコード
(1)
合計金額
回数
記録必須
(3)
合計点数
項目形式
診療実日数
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
食事療養
・生活療養
(4) (5)
英数 数字 数字 数字 数字
2
2
8
2
8
固定 可変 可変 可変 可変
※
※
※
※ 各レコード項目及び記録例については、
「レセプト電算処理システム 電子レセプトの作成
の手引き-医科-」の第15章を参照願います。
4
臓器提供者の傷病名レコード
第9章
5
臓器提供者の診療行為レコード
第 13 章
6
出来高情報・摘要情報の記録方法の2医薬品レコードに準じます。
臓器提供者の特定器材レコード
第 13 章
8
出来高情報・摘要情報の記録方法の 1 診療行為レコードに準じます。
臓器提供者の医薬品レコード
第 13 章
7
傷病名レコード(傷病名情報)の記録方法に準じます。
出来高情報・摘要情報の記録方法の3特定器材レコードに準じます。
臓器提供者のコメントレコード
第 13 章
出来高情報・摘要情報の記録方法の4コメントレコードに準じます。
- 83 -
9
臓器提供者の症状詳記レコード
第5章
症状詳記レコード(症状詳記情報)の記録方法に準じます。
- 84 -
第 16 章
1
診療報酬請求書レコード(診療報酬請求書情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(3)
(4)
レコード識別情報
総件数
総合計点数
目
マルチボリューム識別情報
英数
数字
数字
数字
最
大
バイト数
2
6
10
2
項目形式
固定
可変
可変
固定
記録
必須
※
項
モード
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
診療報酬請求書レコードを表すレコード識別情報「GO」を記録します。
(2) 総件数
ア 医療機関単位のレセプト件数の合計を記録します。
イ 複数ボリュームに分割する場合、最終ボリューム以外には記録を省略します。
(例)単独分500レセプト、2者併用分50レセプトの場合・・・・
「600」
(注)2者併用分は2件と数えます。
- 85 -
(3) 総合計点数
ア 医療機関単位の各レセプトの主保険に係る合計点数を記録します。
イ 複数ボリュームに分割する場合、最終ボリューム以外は記録を省略します。
(例)
総合計点数が「123,450点」の場合・・・・・
「123450」
総合計点数が「-123,450点」の場合・・・・
「-123450」
合計点数
件
数
(件)
レセプト種別
医療保険単独
医療保険と1~4種の公費負担医療の併用
公費負担医療単独
2~4種の公費負担医療の併用
1
○
2~5
○
公費レコード
レセプト
保険 者 レコ ー ド
レセプト件数及び合計点数
1
○
2~4
○
注1 ○は合算箇所を示します。
2 公費レコードに係る合計点数は、レセプト毎の最初に記録された公費レコードの合計点
数を総合計点数に合算します。
(4)
マルチボリューム識別情報
(例)
3
※
電子媒体が1枚の場合・・・・
「99」
電子媒体が2枚の場合
〇1枚目・・・・
「01」
〇2枚目・・・・
「99」
レコードの記録例
レコード識別情報:GO
総件数:600件
総合計点数:123,450点
提出媒体数:1枚
CSVの記録
GO,600,123450,99
- 86 -
別紙
コーディングデータの作成手引き
やむを得ずレセプトを紙媒体で提出する場合の記録方法を示します。
第1章
1
医療機関情報レコード(医療機関情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(8)
(9)
(10)
予備
予備
請求年月
※
(7)
医療機関名称
記録
必須
(6)
予備
固定
(5)
医療機関コード
項目形式
(4)
点数表
2
(3)
都道府県
レコード識別情報
最
大
バイト数
審査支払機関
目
英数
項
モード
(2)
数字 数字 数字 数字 数字 漢字 数字 数字 英数
1
2
1
7
2
40
5
2
15
固定 固定 固定 固定 可変 可変 固定 可変 可変
※
※
※
※
※
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
医療機関情報レコードを表すレコード識別情報「IR」を記録します。
(2)
審査支払機関 ※
社会保険診療報酬支払基金の審査支払機関コード「1」を記録します。
(3)
都道府県 ※
保険医療機関が所在する都道府県コード(別表2)を記録します。
(4)
点数表 ※
点数表コード「1」
(医科)を記録します。
(5)
医療機関コード ※
7桁の医療機関コードを記録します。
(6)
予備
記録を省略します。
- 87 -
(7)
医療機関名称 ※
ア 地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関の名称を全角文字で記録します。
イ 届出名称が全角20文字を超える場合は、20文字以内に省略した名称を用いて記録します。
なお、省略した名称を用いて記録する場合は、保険医療機関が所在する社会保険診療報酬支
払基金にお問い合わせ下さい。
(8)
請求年月 ※
電子レセプトを社会保険診療報酬支払基金に提出する年月について「年号区分コード(別表4)
+年月4桁」で記録します。
(例)
平成28年7月
・・・・
「42807」と記録します。
(9) 予備
(10) 予備
記録を省略します。
3
レコードの記録例
レコード識別情報:IR
審査支払機関:支払基金
都道府県:東京都
点数表:医科
医療機関コード:1234567
予備
医療機関名称:日本病院
請求年月:平成28年7月
予備
予備
CSVの記録
IR,1,13,1,1234567,01,日本病院,42807,,
全角で記録
- 88 -
第2章
1
レセプト共通レコード(レセプト共通情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) (11) (12) (13) (14)
カルテ番号等
予備
予備
予備
予備
入院年月日
予備
生年月日
男女区分
氏名
診療年月
レセプト種別
レセプト番号
目
最
大
バイト数
レコード識別情報
項
モード
(2)
英数
英数 数字 数字 数字 又は 数字 数字 数字 数字 英数 数字 英数 数字 英数
漢字
2
6
4
5
40
1
7
3
7
8
1
10
4
20
項目形式 固定 可変 固定 固定 可変 固定 固定 可変 固定 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
※
※
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
診療科コード
予備
予備
予備
項
目
モード
最
大
バイト数
英数
数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 数字 又は 数字 数字 数字 数字 数字
漢字
2
1
1
2
1
2
30
5
40
2
3
3
3
3
項目形式 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
記録
必須
- 89 -
2
レコード項目
(1)
レコード識別情報 ※
レセプト共通レコードを表すレコード識別情報「RE」を記録します。
(2)
レセプト番号 ※
DPCレセプト及び総括対象DPCレセプト単位に「1」から昇順に連続番号を記録します
(3)
レセプト種別 ※
該当するレセプト種別コード(別表5)を記録します。
(例)医科・医保単独・本人・入院・・・・
「1111」
(4)
診療年月 ※
電子レセプトの診療年月を、「年号区分コード(別表4)+年月4桁」で記録します。
(例)平成28年7月診療分
(5)
・・・・
「42807」と記録します。
氏名 ※
患者氏名を全角文字又は半角文字で記録します。(モード混在は不可)
(例)全角で記録する場合・・・・
「基金△太郎」
半角で記録する場合・・・・
「キキン▵タロウ」
(6)
男女区分 ※
患者の性別について男女区分コード(別表6)を記録します。
(例)男性の場合・・・・
「1」
(7)
生年月日 ※
患者の生年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(例)昭和48年11月15日生まれの場合・・・・
「3481115」
(8)
予備
記録を省略します。
(9)
入院年月日 ※
今回入院年月日を「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
- 90 -
(10) 予備
(11) 予備
(12) 予備
(13) 予備
記録を省略します。
(14)
カルテ番号等
カルテ番号又は患者ID番号等を記録します。
(例)「11-12345678-0」の場合・・・・
「11-12345678-0」
(15) 予備
(16) 予備
(17) 予備
記録を省略します。
(18)
診療科コード
診療科を記録する場合は、診療科名コード(別表10)を記録します。
(例)
内科のとき・・・・
「01」
(19) 予備
(20) 予備
(21) 予備
(22) 予備
(23) 予備
(24) 予備
(25) 予備
(26) 予備
(27) 予備
(28) 予備
記録を省略します。
- 91 -
3
レコードの記録例
レコード識別情報:RE
レセプト番号:1番目
レセプト種別:医科・医保単独・本人・入院
診療年月:平成28年7月
氏名:新橋 一郎
男女区分:男
生年月日:昭和44年7月7日
予備
入院年月日:平成28年7月2日
予備
予備
予備
予備
カルテ番号等:11-12345-1
予備
予備
予備
診療科コード:内科
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
CSVの記録
RE,1,1111,42807,新橋△一郎,1,3440707,,4280702,,,,,11-12345-1,,,,01,,,,,,,,,,
スペースは全角で記録
- 92 -
第3章
レセプト情報の記録方法
1 保険者レコード
(1) レコードフォーマット
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
予備
予備
予備
予備
予備
予備
被保険者証(手帳)等の番号
目
被保険者証(手帳)等の記号
保険者番号
レコード識別情報
項
英数 英数
英数 又は 又は 数字 英数 数字 数字 数字 数字
漢字 漢字
モード
英数
最
大
バイト数
2
項目形式
固定
記録
必須
※
※
⑪
⑫
8
38
38
2
8
5
2
8
1
固定 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
9
項目形式
可変
可変
⑯
予備
3
⑮
予備
最 大
バイト数
⑭
予備
予備
英数
予備
予備
数字
⑬
項
モード
※
目
数字 数字 数字 数字
1
3
6
8
可変 可変 可変 可変
記録
必須
- 93 -
(2)
レコード項目
① レコード識別情報 ※
保険者レコードを表すレコード識別情報「HO」を記録します。
②
保険者番号 ※
8桁以内で設定されている保険者番号の場合、右づめに記録し残りはスペースを記録します。
(例)保険者番号が8桁で設定されている場合・・・・・・・・・・
「06139999」
③
被保険者証(手帳)等の記号
ア 半角英数又は全角文字で記録します。(モード混在及び外字の記録は不可)
イ 記号がない場合、記録を省略します。
ウ 記号と番号の間のスペースについては、記録できません。
(例)記号123を全角文字で記録する場合・・・・
「123」
記号123を半角英数で記録する場合・・・・
「123」
(注)記号と番号の記録バイト数は合わせて38バイト(19桁)以内の記録とします。
④
被保険者証(手帳)等の番号 ※
半角英数又は全角文字で記録します。(モード混在は不可)
(例)被保険者証(手帳)等の番号が「1234」の場合・・・・
「1234」
(注)記号と番号の記録バイト数を合わせて38バイト(19桁)以内の記録とします。
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
記録を省略します。
- 94 -
(3)
レコードの記録例
レコード識別情報:HO
保険者番号:01131234
被保険者証記号:12345678
被保険者証番号:1234567
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
CSVの記録
HO,01131234,12345678,1234567,,,,,,,,,,,,
全角、半角のどちらかで
記録(モード混在不可)
- 95 -
2 公費レコード
(1) レコードフォーマット
①
8
6
6
5
2
8
8
可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変 可変
※
受給者番号
ア 医療券等に記入されている7桁の公費受給者番号を記録します。
(例)「0001234」
・・・・
「0001234」
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑬
予備
8
負担者番号 ※
医療券等に記入されている8桁の公費負担者番号を記録します。
イ
予備
2
(例)「10121234」・・・・
「10121234」
③
⑫
数字 英数 英数 数字 英数 数字 数字 数字 数字
レコード項目
① レコード識別情報 ※
公費レコードを表すレコード識別情報「KO」を記録します。
②
⑪
予備
可変
⑩
予備
固定 可変
1
⑨
予備
(2)
7
⑧
予備
※
8
⑦
予備
記録
必須
数字
⑥
予備
固定
英数 数字
⑤
予備
項目形式
予備
2
④
受給者番号
レコード識別情報
最
大
バイト数
③
公費負担医療
負担者番号
目
英数
項
モード
②
医療観察法(法別番号30)の場合、記録を省略します。
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
- 96 -
⑫
⑬
(3)
予備
予備
記録を省略します。
レコードの記録例
レコード識別情報:KO
負担者番号:12139999
受給者番号:0001234
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
予備
CSVの記録
KO,12139999,0001234,,,,,,,,,,
- 97 -
第4章
1
コーディングデータレコード(コーディングデータ情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
レコード識別情報
実施年月日
診療識別
順序番号
行為明細番号
レセプト電算処理システム用コード
使用量
数量データ
単位コード
回数
特定器材名称
モード
英数
数字
数字
数字
数字
数字
英数
数字
数字
数字
漢字
最
大
バイト数
2
7
2
4
3
9
11
8
3
3
254
項目形式
固定
固定
固定
可変
可変
固定
可変
可変
可変
可変
可変
記録
必須
※
※
※
※
※
※
項
目
2
(6)
※
レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
コーディングデータレコードを表すレコード識別情報「CD」を記録します。
(2) 実施年月日 ※
実施年月日について「年号区分コード(別表4)+年月日6桁」で記録します。
(例)平成28年7月15日に実施したの場合・・・・
「4280715」
(3) 診療識別 ※
当該診療行為、医薬品又は特定器材が属する診療識別コード(別表19)を記録します。
(4) 順序番号 ※
診療識別及び一連の行為毎に昇順に番号を記録します。
(5) 行為明細番号 ※
順序番号毎の行為明細単位に昇順に番号を記録します。
- 98 -
(6) レセプト電算処理システム用コード ※
① 診療行為(入院料、食事療養費、生活療養費及び標準負担額は除く)の場合は、「電子情
報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光デ
ィスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」の別添5
「オンライン又は光ディスク等による請求に係る診療行為コード(医科用・DPC用・歯科
用)」を記録します。
(例)虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)を実施した場合・・・
「150181610」
② 医薬品の場合は、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定
める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事
項、方式及び規格」の別添6「オンライン又は光ディスク等による請求に係る医薬品コード
(医科用・DPC用・調剤用・歯科用)」を記録します。
(例)タガメット錠200mgを投与した場合・・・
「612320183」
③ 特定器材の場合は「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定
める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事
項、方式及び規格」の別添7「オンライン又は光ディスク等による請求に係る特定器材コー
ド(医科用・DPC用・調剤用・歯科用)」を記録します。
(例)内視鏡検査用フィルムを使用した場合・・・
「700590000」
(7) 使用量
医薬品又は特定器材の場合、使用量を記録します。
(8) 数量データ
数量データの記録が必要な診療行為の場合、数量データを記録します。
(9) 単位コード
単位が規定されていない特定器材の場合、
「特定器材単位コード(別表32)」を記録します。
(10)
回数 ※
診療行為、医薬品及び特定器材の回数を記録します。
(11)
特定器材名称
未コード化特定器材の場合は、告示名を記録します。
未コード化特定器材の記録については、平成 29 年 3 月診療分までの間とします。
- 99 -
3
レコードの記録例
レコード識別情報:CD
実施年月日:平成28年7月15日
診療識別:50
順序番号:0001
行為明細番号:001
レセプト電算処理システム用コード:150181610:虫垂切除術(虫垂周囲膿瘍を伴わないもの)
使用量:
数量データ:
単位コード:
回数:1
特定器材名称:
CSVの記録
CD,4280715,50,0001,001,150181610,,,,1,
- 100 -
第5章
1
診療報酬請求書レコード(診療報酬請求書情報)の記録方法
レコードフォーマット
(1)
(4)
予備
予備
目
記録
必須
(3)
英数 数字 英数 数字
最
大
バイト数
項目形式
総件数
レコード識別情報
項
モード
(2)
2
6
10
2
固定 可変 可変 可変
※
※
2 レコード項目
(1) レコード識別情報 ※
診療報酬請求書レコードを表すレコード識別情報「GO」を記録します。
(2)
総件数
レセプト共通レコードの最終レコードのレセプト番号を記録します。
(3)
(4)
予備
予備
記録を省略します。
3
レコードの記録例
レコード識別情報:GO
総件数:600件
予備
予備
CSVの記録
GO,600,,
- 101 -
(別表)
別表1
審査支払機関コード
コ
ー
ド
名
コ
審査支払機関コード
別表2
ー
ド
内
容
1
社会保険診療報酬支払基金
2
国民健康保険団体連合会
都道府県コード
コ
ー
ド
名
都道府県コード
コ
ー
ド
内
01
北 海
道
02
青
森
03
岩
手
04
宮
城
05
秋
田
06
山
形
07
福
島
08
茨
城
09
栃
木
10
群
馬
11
埼
玉
12
千
葉
13
東
京
14
神 奈
川
15
新
潟
16
富
山
17
石
川
18
福
井
19
山
梨
20
長
野
21
岐
阜
22
静
岡
23
愛
知
24
三
重
25
滋
賀
26
京
都
27
大
阪
28
兵
庫
29
奈
良
30
和 歌
山
31
鳥
取
32
島
根
- 102 -
容
コ
ー
ド
名
コ
都道府県コード
別表3
ド
33
岡
山
34
広
島
35
山
口
36
徳
島
37
香
川
38
愛
媛
39
高
知
40
福
岡
41
佐
賀
42
長
崎
43
熊
本
44
大
分
45
宮
崎
46
鹿 児
島
47
沖
縄
内
容
内
容
内
容
点数表コード
コ
ー
ド
名
コ
点数表コード
別表4
ー
ー
ド
1
医 科
年号区分コード
コ
ー
ド
名
年 号 区 分 コ ー ド
コ
ー
ド
1
明 治
2
大 正
3
昭 和
4
平 成
- 103 -
別表5
レセプト種別コード(DPC)
コード名
レセプト
種 別
(DPC)
コード
社会保険診療報酬支払基金
1111 医科・医保単独
・本人
・入院
1113 〃
・
〃
・未就学者
・入院
1115 〃
・
〃
・家族
・入院
1117 〃
・
〃 ・高齢受給者一般・低所得者
1119 〃
・
〃
1121 〃
・医保と1種の公費併用・本人
・入院
1123 〃
・
〃
・未就学者
・入院
1125 〃
・
〃
・家族
・入院
1127 〃
・
〃 ・高齢受給者一般・低所得者
1129 〃
・
〃
1131 〃
・医保と2種の公費併用・本人
・入院
1133 〃
・
〃
・未就学者
・入院
1135 〃
・
〃
・家族
・入院
1137 〃
・
〃 ・高齢受給者一般・低所得者
1139 〃
・
〃
1141 〃
・医保と3種の公費併用・本人
・入院
1143 〃
・
〃
・未就学者
・入院
1145 〃
・
〃
・家族
・入院
1147 〃
・
〃 ・高齢受給者一般・低所得者
1149 〃
・
〃
1151 〃
・医保と4種の公費併用・本人
・入院
1153 〃
・
〃
・未就学者
・入院
1155 〃
・
〃
・家族
・入院
1157 〃
・
〃 ・高齢受給者一般・低所得者
1159 〃
・
〃
1211 〃
・公費単独
・入院
1221 〃
・2種の公費併用
・入院
1231 〃
・3種の公費併用
・入院
1241 〃
・4種の公費併用
・入院
1317 〃
・後期高齢者単独
・一般・低所得者 ・入院
1319 〃
・
・入院
・高齢受給者7割・入院
・入院
・高齢受給者7割・入院
・入院
・高齢受給者7割・入院
・入院
・高齢受給者7割・入院
・入院
・高齢受給者7割・入院
〃
・7割
・入院
1327 〃 ・後期高齢者と1種の公費併用・一般・低所得者
1329 〃
・
〃
・7割
・入院
・入院
1337 〃 ・後期高齢者と2種の公費併用・一般・低所得者 ・入院
1339 〃
・
〃
・7割
・入院
1347 〃 ・後期高齢者と3種の公費併用・一般・低所得者 ・入院
1349 〃
・
〃
・7割
・入院
1357 〃 ・後期高齢者と4種の公費併用・一般・低所得者
1359 〃
・
〃
・7割
- 104 -
・入院
・入院
別表6
男女区分コード
コ
ー
ド
名
コ
ー
男 女 区 分 コ ー ド
別表7
ー
ド
名
コ
男
2
女
ー
病 棟 区 分 コ ー ド
コ
1
内
容
内
容
病棟区分コード
コ
別表8
ド
ド
01
精 神(精神病棟)
02
結 核(結核病棟)
07
療 養(療養病棟)
一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負担額区分コード
ー
ド
名
コ
ー
ド
内
容
入院時負担金額並びに食事療養又は生活
療養に係る標準負担額について、限度額適用
・標準負担額減額認定証又は低所得者世帯の
特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証(適
用区分がオ又はⅡ)の交付を受けている者(
入院日数が90日以下の者)
1
・低所得者Ⅱ
入院時負担金額並びに食事療養又は生活
療養に係る標準負担額について、限度額適用
・標準負担額減額認定証又は低所得者世帯の
特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証(適
用区分がオ又はⅡ)の交付を受けている者(
入院日数が90日を超える者)
2
一 部
負
担
金・
・低所得者Ⅱ
食事療養費・生活療養費
入院時負担金額並びに食事療養又は生活
療養に係る標準負担額について、限度額適用
・標準負担額減額認定証又は低所得者世帯の
特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療
受給者証(適用区分がⅠ)の交付を受けてい
る者
標準負担額区分コード
3
・低所得者Ⅰ
入院時負担金額並びに食事療養又は生活
療養に係る標準負担額について、限度額適用
・標準負担額減額認定証又は低所得者世帯の
特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療
受給者証(適用区分がⅠ)の交付を受けてい
る者であって、老齢福祉年金を受給している
者
4
・低所得者Ⅰ
- 105 -
別表9
レセプト特記事項コード
コ ー ド 名
コ
ー
ド
内
容
01
公
02
長
03
長 処
04
後 保
07
老 併
08
老 健
09
施
10
第 三
11
薬 治
12
器 治
13
先 進
14
制 超
16
長 2
17
上 位
18
一 般
19
低 所
レセプト特記事項コード
20
二 割
21
高 半
22
多 上
25
出 産
26
区 ア
27
区 イ
28
区 ウ
29
区 エ
30
区 オ
31
多 ア
32
多 イ
33
多 ウ
34
多 エ
35
多 オ
36
加 治
37
申 出
注 レセプト特記事項の取扱いについては、
「診療報酬請求書等の記載要領等について(昭和 51 年
8 月 7 日保険発第 82 号)」による。
- 106 -
別表10
コ
診療科名コード
ー
ド
名
診療科
コード
診療科名
コード
経過措置
診療科
コード
注
コ
ー
ド
内
容
01
内科
02
精神科
09
小児科
10
外科
19
皮膚科
20
ひ尿器科
23
産婦人科(産科又は婦人科)
26
眼科
27
耳鼻いんこう科
30
放射線科(放射線診断科又は放射線治療科)
31
麻酔科
34
アレルギー科
35
リウマチ科
36
リハビリテーション科
37
病理診断科
38
臨床検査科
39
救急科
03
神経科
04
神経内科
05
呼吸器科
06
消化器科
07
胃腸科
08
循環器科
11
整形外科
12
形成外科
13
美容外科
14
脳神経外科
15
呼吸器外科
16
心臓血管外科
17
小児外科
18
皮膚ひ尿器科
21
性病科
22
こう門科
24
産科
25
婦人科
28
気管食道科
33
心療内科
表に示すコード以外に、審査支払機関が使用するコードを記録する。
- 107 -
別表11
コ
人体の部位等コード
ー
ド
名
人体の部位等コード
コ
ー
ド
001
内
頭頸部
002
胸部
003
腹部
004
呼吸器
005
消化器
006
循環器
007
気管食道
008
肛門
009
血管
010
011
心臓血管
012
脳神経
013
神経
014
血液
015
乳腺
016
内分泌
017
代謝
018
頭部
019
頸部
020
気管
021
気管支
022
肺
023
食道
024
胃腸
025
十二指腸
026
小腸
027
大腸
028
肝臓
029
胆のう
030
膵臓
031
心臓
032
脳
033
脂質代謝
腎臓
- 108 -
容
別表12
性別等コード
コ
ー
ド
名
コ
性別等コード
別表13
コ
コ
男
女
小
老
周
新
児
思
老
高
性
性
児
人
産
生
童
春
年
齢
内
容
内
容
期
児
期
者
医学的処置コード
ー
ド
名
コ
医学的処置コード
別表14
ー
ド
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
ー
ド
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
整
形
美
心
薬
透
移
光
生
疼
漢
化
人
臓
骨
内
不
緩
ペ
形
成
容
療
物
析
植
学
殖
痛
方
学
工
器
髄
視
妊
和
イ
療法
医療
医療
緩和
療
透
移
移
鏡
治
ケ
ン
法
析
植
植
療
ア
クリニック
特定疾病コード
ー
ド
名
特定疾病コード
コ
ー
ド
001
002
003
004
005
006
- 109 -
内
感
腫
糖
ア
性
が
染
瘍
尿
レ
感
ん
症
病
ルギー疾患
染症
容
別表15
コ
レセプト総括区分コード
ー
ド
名
コ
レセプト総括区分コード
別表16
コ
コ
ー
ド
名
コ
コ
内
容
0
DPCレセプト
1
総括レセプト
2
総括対象DPCレセプト
3
総括対象医科入院レセプト
ー
ド
内
容
1
職 上(職務上)
2
下 3(下船後3月以内)
3
通 災(通勤災害)
減免区分コード
ー
ド
名
コ
減免区分コード
別表18
ド
職務上の事由コード
職務上の事由コード
別表17
ー
ー
ド
内
1
減 額
2
免 除
3
支払猶予
容
医科点数表算定理由コード
ー
ド
名
コ
ー
01
02
ド
03
04
05
医科点数表算定理由コード
06
07
08
09
10
- 110 -
内
容
入院後24時間以内に死亡したため
生後1週間以内に死亡したため
評価療養又は患者申出療養を受ける患者
であるため
臓器移植を受ける患者であるため
包括評価の対象とならない入院料を算定
する患者であるため
厚生労働大臣が別に定める者(特定の手術
等)の患者であるため
厚生労働大臣が別に定める者(短期滞在手
術等基本料3)の患者であるため
厚生労働大臣が別に定める者(告示別表一
に掲げる薬剤)の患者であるため
医科点数表算定コードに該当するため
入院期間3を超えて入院しているため
別表19
コ
診療識別コード
ー
ド
名
コード
DPC
医科入院
01
全体に係る識別コード
11
初
診
12
13
医 学 管 理
14
在
内 服
22
屯 服
投
24
診療識別コード
薬
麻 毒
調 基
28
投薬その他
31
皮下筋肉内
注
射
33
静脈内
注射その他
39
薬剤料減点
40
処
置
50
手
術
54
麻
酔
60
検
査 ・ 病
70
画像診断
80
その他
理
90
入
入院基本料
92
院
特定入院料・その他
93
97
99
処
方
調 剤
27
32
診
外 用
25
26
再
宅
21
23
入院外(臓器提供者)
診断群分類
食事療養・生活療養・
標準負担額
全体に係る識別コード
- 111 -
別表20
医
負担区分コード
負担区分コード
医保
公費①
公費②
公費③
公費④
1
○
5
○
1者
6
○
B
○
C
○
2
○
○
3
○
○
E
○
○
G
○
○
7
○
○
2者
H
○
○
I
○
○
J
○
○
K
○
○
L
○
○
4
○
○
○
M
○
○
○
N
○
○
○
O
○
○
○
P
○
○
○
3者
Q
○
○
○
R
○
○
○
S
○
○
○
T
○
○
○
U
○
○
○
V
○
○
○
○
W
○
○
○
○
4者
X
○
○
○
○
Y
○
○
○
○
Z
○
○
○
○
5者
9
○
○
○
○
○
注1 ○は請求点数のある管掌(法別)である。
2 国民健康保険、退職者医療又は後期高齢者医療については、医保を国民健康保険、退職者医療
又は後期高齢者医療と読み替える。
保 と 公
費
又
は
公 費 と 公
費 の 併
用
- 112 -
別表21
症状詳記区分コード
コード名
コード
01
02
療養の給付及び公費負担
医療に関する費用の請求
に関する省令第1条第2
項 及び第3項の規定に基づ
症状詳記区分コード
く診療報酬明細書の場合
03
04
05
06
07
治験概要の添付が必要な
診療報酬明細書の場合
50
疾患別リハビリテーショ
ンに係る治療継続の理由
等の記載の必要な診療報
容
患者の主たる疾患(合併症を含む。)の診断根拠
となった臨床症状
患者の主たる疾患(合併症を含む。)の診断根拠
となった臨床症状の診察・検査所見
主な治療行為(手術、処置、薬物治療等)の必
要性
主な治療行為(手術、処置、薬物治療等)の経
過
診療報酬明細書の合計点数が100万点以上の
場合における薬剤に係る症状等
診療報酬明細書の合計点数が100万点以上の
場合における処置に係る症状等
その他
医薬品医療機器等法に規定する治験に係る治験
概要
疾患別リハビリテーション(心大血管疾患、脳
51
血管疾患等、廃用症候群、運動器及び呼吸器)
に係る治療継続の理由等の記載
酬明細書の場合
廃用症候群に係る評価表
内
52
廃用症候群リハビリテーション料を算定する場
合の、廃用をもたらすに至った要因等の記載
療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請
上記以外の診療報酬明細
書の場合
90
求 に 関 す る 省 令 第 1 条 第 2 項 及び第3項 の 規 定
に基づく診療報酬明細書以外の診療報酬明細書
の症状詳記
別表22
コ
DPC転帰区分コード
ー
ド
名
DPC転帰区分コード
コ
ー
ド
内
1
治 ゆ
2
軽 快
3
寛 解
4
不 変
5
増 悪
6
死 亡
7
外死亡
9
その他
- 113 -
容
別表23
コ
傷病名区分コード
ー
ド
名
コ
傷 病 名 区 分 コ ー ド
別表24
コ
主
ー
ド
名
ー
ド
名
傷
病
コ
ー
コ
内
容
01
傷病名(医療資源を最も投入した傷病名)
02
副傷病名
11
主傷病名
21
入院の契機となった傷病名
31
医療資源を2番目に投入した傷病名
41
入院時併存傷病名(1)
42
入院時併存傷病名(2)
43
入院時併存傷病名(3)
44
入院時併存傷病名(4)
51
入院後発症傷病名(1)
52
入院後発症傷病名(2)
53
入院後発症傷病名(3)
54
入院後発症傷病名(4)
コ
ー
ド
内
容
1
治 ゆ、死 亡、中止以外
2
治 ゆ
3
死 亡
4
中 止(転医)
主傷病コード
コ
別表26
ド
転帰区分コード
転 帰 区 分 コ ー ド
別表25
ー
コ
ド
ー
ド
01
内
容
内
容
(主)
予定・緊急入院区分コード
ー
ド
名
予定・緊急入院区分コード
コ
ー
ド
1
予定入院
2
緊急入院
緊急入院(2以外の場合)
3
(救急自動車又はドクターヘリにより搬入)
- 114 -
別表27
コ
診療区分コード
ー
ド
名
診療区分コード
コ
ー
ド
内
容
0002
インターフェロン
0003
ガンマグロブリン
0004
プロスタグランジンI2製剤(注射薬に限る。
)
0005
化学療法
0006
全身麻酔
0007
リハビリテーション
0008
放射線療法
0010
酵素補充療法
0014
精神科専門療法
0017
A型ボツリヌス毒素
0019
I131内用療法
0020
IL-2
0021
LH-RH
0022
tPA
0023
アンチトロンビン III 製剤
0024
インフリキシマブ
0027
抗リンパ球グロブリン
0028
シクロスポリン(点眼薬を除く。
)
0031
性腺刺激ホルモン
0032
ソマトスタチンアナログ
0034
第 XIII 因子製剤
0036
トラスツズマブ
0037
肺サーファクタント
0038
パリビズマブ
0039
人ハプトグロビン
0045
リツキシマブ
0046
化学療法ありかつ放射線療法なし
0047
化学療法ありかつ放射線療法あり
0048
化学療法なしかつ放射線療法あり
0049
エダラボン
0050
ベルテポルフィン
0052
0053
0054
IFN-α
テモゾロミド(内服薬による初発の初回治療に
限る。
)
カルボプラチン+パクリタキセルあり
0055
0056
0057
0058
ペメトレキセドナトリウム水和物
ベバシズマブ
フルオロウラシル+レボホリナートカルシウム
+オキサリプラチンあり
IFN-β(7日以上投与した場合に限る。)
- 115 -
コ
ー
ド
名
診療区分コード
コ
ー
ド
内
容
0059
シクロホスファミド+塩酸エピルビシンあり
0061
ゲムツズマブオゾガマイシン
0062
ボルテゾミブ
0063
心臓電気生理学的検査
0064
アダリムマブ
0065
アルガトロバン水和物
0066
イブリツモマブチウキセタン塩化イットリウム
0067
イブリツモマブチウキセタン塩化インジウム
0068
エタネルセプト
0069
カルボプラチン+ドセタキセル水和物あり
0070
サリドマイド
0071
スニチニブリンゴ酸
0072
セツキシマブ
0073
ソラフェニブトシル酸
0074
トシリズマブ
0075
トロンボモデュリンアルファ
0076
ネララビン
0077
プロスタグランジンE1製剤(注射薬に限る。
)
0078
ペガプタニブナトリウム
0079
ペグビソマント
0080
メトトレキサート(注射薬に限る。)
0081
ラニビズマブ
0082
三酸化ヒ素製剤
0083
乾燥ポリエチレングリコール処理人免疫グロブ
リン
0085
動注化学療法
0086
ダサチニブ水和物
0087
ニロチニブ塩酸塩水和物
0088
オマリズマブ
0089
イマチニブメシル酸
0090
ゴリムマブ
0091
アバタセプト
0092
アルベカシン硫酸塩
0093
インフリキシマブ(強直性脊椎炎の場合)
0094
エクリズマブ
0095
エベロリムス
0097
ゲムシタビン塩酸塩
0098
テイコプラニン
0099
テムシロリムス
- 116 -
コ
ー
ド
名
コ
ー
内
容
0100
テモゾロミド(注射薬に限る。)
0101
ドキソルビシン塩酸塩リポソーム製剤
0102
パクリタキセル(アルブミン懸濁型)
0103
パニツムマブ
0104
0105
0107
診療区分コード
ド
バンコマイシン塩酸塩(注射薬に限る。
)
フルオロウラシル+レボホリナートカルシウム
+イリノテカン塩酸塩水和物あり
メトトレキサート大量療法
0108
レナリドミド水和物
0110
カプセル型内視鏡
0111
アキシチニブ
0112
アフリベルセプト
0113
セルトリズマブペゴル
0114
レゴラフェニブ水和物
0115
トファシチニブクエン酸塩
0116
クロファラビン
0117
ペルツズマブ
0118
IFN-α+テラプレビルあり
0119
アザシチジン
0120
アザチオプリン
0121
アンブリセンタン
0122
ウステキヌマブ
0123
エリブリンメシル酸塩
0124
エルロチニブ
0125
オクトレオチド酢酸塩徐放性
0126
カナキヌマブ
0127
クリゾチニブ
0128
ゲフィチニブ
0130
シベレスタットナトリウム水和物
0131
シルデナフィルクエン酸塩
0132
タクロリムス(外用薬を除く。)
0133
タダラフィル
0134
ドセタキセル水和物
0135
パクリタキセル
0136
ヒトチロトロピンアルファ
0137
ベンダムスチン塩酸塩
0138
ボセンタン水和物
0139
モガムリズマブ
0140
ロミプロスチム
0141
一酸化窒素吸入療法ありかつパリビズマブあり
- 117 -
コ
ー
ド
名
コ
ー
内
容
0142
肺サーファクタントありかつパリビズマブあり
0143
リオシグアト
0144
アファチニブマレイン酸塩
0145
アレクチニブ塩酸塩
0146
ボスチニブ水和物
0147
セクキヌマブ
0148
マシテンタン
0149
ポマリドミド
0150
パノビノスタット乳酸塩
0151
グラチラマー酢酸塩
0152
ナタリズマブ
0153
ニボルマブ
0154
トレプロスチニル
0155
ラムシルマブ
0156
オキサリプラチン
0157
0158
0159
診療区分コード
ド
トリフルリジン・チピラシル塩酸塩
フルオロウラシル+レボホリナートカルシウム
+イリノテカン塩酸塩水和物+オキサリプラチ
ンあり
IFN-α+シメプレビルナトリウムあり
0160
IFN-α+バニプレビルあり
0161
アスナプレビル+ダクラタスビル塩酸塩あり
0162
塩化ストロンチウム
0163
リネゾリド
0164
ダプトマイシン
0165
テリパラチド
0166
テリパラチド酢酸塩(診断薬を除く。
)
0167
トラスツズマブ エムタンシン
0168
レンバチニブメシル酸塩
0169
インスリン製剤(注射薬に限る。
)
0170
メカセルミン
0171
ソマトロピン
0172
エリグルスタット酒石酸塩
0173
ニチシノン
0174
システアミン酒石酸塩
0175
メトレレプチン
0176
ミグルスタット
0177
フェニル酪酸ナトリウム
0178
ドルナーゼ
0179
トブラマイシン(吸入薬に限る。
)
- 118 -
アルファ
コ
ー
ド
名
コ
診療区分コード
別表28
コ
コ
ド
内
容
0180
タファミジスメグルミン
0181
パゾパニブ塩酸塩
0182
カバジタキセル アセトン付加物
0183
アビラテロン酢酸エステル
0184
エンザルタミド
0185
レボノルゲストレル
0186
ブレンツキシマブ
0187
アレムツズマブ
0188
オファツムマブ
0189
メチルチオニニウム塩化物水和物
0190
活性型プロテインC
0191
パミドロン酸二ナトリウム水和物
0192
トルバプタン
0193
ホメピゾール
0194
デクスラゾキサン
0195
イロプロスト
0196
イブルチニブ
0197
セリチニブ
0198
メポリズマブ
DD01
血管内超音波検査等加算等
DD02
胆管・膵管造影法
EE01
脳脊髄腔造影剤使用撮影加算
KKK0
手術なし
KK03
補助循環加算
ベドチン
請求調整区分コード
ー
ド
名
コ
請求調整区分コード
別表29
ー
ー
ド
内
1
過去の請求済分
2
今月の請求分
3
過去の調整分
容
外泊等コード
ー
ド
名
コ
ー
0
外 泊 等 コ ー ド
ド
内
容
外泊、7日以内の再入院及び再転棟までの日
以外
7
7日以内の再転棟までの日
8
7日以内の再入院までの日
9
外泊
- 119 -
別表30
コ
自他保険区分コード
ー
ド
名
コ
自他保険区分コード
別表31
コ
ー
ド
1
自保険分
2
他保険分
内
容
内
容
入院期間区分コード
ー
ド
名
入院期間区分コード
コ
ー
ド
1
入1(入院期間Ⅰ日以下)
2
入2(入院期間Ⅰ日を超えてⅡ日以下)
3
入3(入院期間Ⅱ日を超えて)
- 120 -
別表32
コ
特定器材単位コード
ー
ド
名
特定器材単位コード
コ
ー
ド
内
001
分
002
回
003
種
004
箱
005
巻
006
枚
007
本
008
組
009
セット
010
個
011
裂
012
方向
013
トローチ
014
アンプル
015
カプセル
016
錠
017
丸
018
包
019
瓶
020
袋
021
瓶(袋)
022
管
023
シリンジ
024
回分
025
テスト分
026
ガラス筒
027
桿錠
028
単位
029
万単位
030
フィート
031
滴
032
mg
033
g
034
kg
035
cc
036
mL
037
L
- 121 -
容
コ
ー
ド
名
特定器材単位コード
コ
ー
ド
内
038
mLV
039
バイアル
040
cm
041
cm2
042
m
043
μCi
044
mCi
045
μg
046
管(瓶)
047
筒
048
GBq
049
MBq
050
KBq
051
キット
052
国際単位
053
患者当り
054
気圧
055
缶
056
手術当り
057
容器
058
mL(g)
059
ブリスター
060
シート
- 122 -
容
別紙1
一次請求返戻ファイル及び再請求ファイルに係る記録方法
1 オンラインによる一次請求返戻及び再請求の流れ
請求の記録
医療機関情報レコード
①
請求データ(レセプトA)
請求ファイル
請求データ(レセプトB)
~
診療報酬請求書レコード
返戻の記録
②
請求データ(レセプトA)
返戻ファイル
審
保険医療機関(オンライン請求)
返戻医療機関レコード
返戻理由データ(レセプトA)
査
(レセプトA)
履歴返戻理由データ
(レセプトA)
※1
支
履歴管理情報
履歴請求データ
チェックデータ(レセプトA)
医療機関情報レコード
③
履歴管理情報
再請求ファイル
請求データ(修正レセプトA)※2
履歴請求データ
(レセプトA)
履歴返戻理由データ
(レセプトA)
チェックデータ(レセプトA)
診療報酬請求書レコード
※2 医療機関において請求データ(レセプトA)を修正し、請求データ(修
正レセプトA)とする。なお、返戻理由データ(レセプトA)は削除する。
- 123 -
関
返戻分の再請求の記録
機
※1 医療機関からの請求データ(レセプトA)に「返戻理由データ」「履歴
管理情報」「履歴請求データ」「履歴返戻理由データ」及び「チェックデータ」
を記録し返戻する
払
返戻合計レコード
2 再請求ファイル(保険医療機関から審査支払機関に再請求する一次請求返戻分レセプト)の記録例
IR,1,13,1,9999999,,レセ電病院,42808,00,03-1111-1111
(医療機関情報)
(履歴管理情報)
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3441111,,,,,,,D001,,,,01,1,2,13142807929000390,,,,,,,
HO,06132013,2,2,2,5473,,1,640,,,,,,,360
CO,01,1,810000001,コメント
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3441111,,,,,,,D001,,,,01,2,,13142807929000390,,,,,,,
HO,06132013,2,2,1,4618,,1,640,,,,,,,
BU,060280XXXXXXXX,4280401,4280401,9,
SB,3459001,,,G409,01,,
SB,3451013,,,G406,11,,
SB,3459009,,,R568,21,,
KK,,,1,,,,,,,,,,
GA,42804,2,000000000000000000000000000000,,1.3559,
HH,42804,2,1,1,1,2699,1,2699
GT,42804,2,1,1,2699,3660,,3660,93,,
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(中略)
CD,4280401,21,1,1,620001970,6,,,1,
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3441111,,,,,,,D001,,,,01,3,,13142807929000390,,,,,,,
HO,06132013,2,2,1,765,,0,0,,,,,,,
SY,0703002,4230401,1,,,01,
CO,01,1,810000001,コメント
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
IY,80,1,620007579,100,26,10,,,,,,,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
SI,80,1,180004810,,135,1,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
8,1,0,
8,2,0,
8,3,0,
8,4,0,
8,5,0,
8,6,0,
8,7,0,
8,8,0,
8,9,0,
8,10,0,
8,11,0,
8,12,0,
8,13,0,
8,14,0,
(中略)
8,20,0,
8,21,0,
8,22,0,
8,23,0,
8,24,0,
8,25,0,
8,26,0,
8,27,0,
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3331111,,,,,,,D001,,,,01,1,2,13142807929000390,42804,,,,,,
HO,06132013,2,2,2,5473,,1,640,,,,,,,360
CO,01,1,810000001,コメント
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3331111,,,,,,,D001,,,,01,2,,13142807929000390,42804,,,,,,
HO,06132013,2,2,1,4618,,1,640,,,,,,,
BU,060280XXXXXXXX,4280401,4280401,9,
SB,3459001,,,G409,01,,
SB,3451013,,,G406,11,,
SB,3459009,,,R568,21,,
KK,,,1,,,,,,,,,,
GA,42804,2,000000000000000000000000000000,,1.3559,
HH,42804,2,1,1,1,2699,1,2699
GT,42804,2,1,1,2699,3660,,3660,93,,
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(中略)
CD,4280401,21,1,1,620001970,6,,,1,
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3331111,,,,,,,D001,,,,01,3,,13142807929000390,42804,,,,,,
HO,06132013,2,2,1,765,,0,0,,,,,,,
SY,0703002,4230401,1,,,01,
CO,01,1,810000001,コメント
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
IY,80,1,620007579,100,26,10,,,,,,,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
SI,80,1,180004810,,135,1,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(請求データ)
(履歴請求データ)
8,28,0,
HR,42807,1,,L5123 生年月日の不備です。,,,,13142807929000390,,3,,
(履歴返戻理由データ)
8,29,0,
RC, 00000000 Ver000012130579180bebc83d6b43611c3443e92
(チェックデータ)
GO,1,99999,99
【事例説明】
返戻理由:
修正内容:
(診療報酬請求書情報)
生年月日誤りにより返戻。
生年月日を「3331111」から「3441111」に修正して再請求。
- 124 -
3
一次請求返戻ファイルの記録内容(審査支払機関での記録)
請求年月
返戻医療機関レコード(HIレコード)の請求年月には、保険医療機関が請求を行った年月を記録し
ます。
(例)平成28年7月請求の場合
●CSVの記録
HI,1,42807,13,1,9999999,00
⑴
⑵
~
レセプト番号
レセプト共通レコード(REレコード)のレセプト番号には、返戻ファイル内で1から昇順の一連番
号を記録します。請求時のレセプト番号ではありません。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎, ・・・(1件目)
・・・(2件目)
RE,3,1111,42806,レセ電 次郎,
・・・(3件目)
~
RE,2,1111,42806,レセ電 花子,
⑶
~
検索番号
請求データ、返戻理由データ、履歴請求データ及び履歴返戻理由データの検索番号には同じ検索番号
を記録します。
再請求レセプトを再度返戻する場合、1回目の返戻の際に付番した検索番号を記録します。
(例)検索番号 13142807901234567 の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,13142807901234567,42804,,,,~(請求データ)
~
HR,42807,1,,L5110,保険者番号の不備です。,,,,13142807901234567,,,, ~(返戻理由データ)
太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,13142807901234567,42804,~
(履歴請求データ)
8,99,0,HR,42807,1,,L5110,保険者番号の不備です。,,,,13142807901234567,,~
(履歴返戻理由データ)
~
8,1,0,RE,1,1111,42806,レセ電
⑷
返戻理由データ
返戻理由ごとに返戻理由レコード(HRレコード)を記録します。
(例)「保険者番号の不備です。」(事務上の返戻)及び「傷病名・診療内容を再確認ください。」(審査上
の返戻)で返戻する場合
●CSVの記録
HR,42807,1,,L5110,保険者番号の不備です。,,,,13142807901234567,,,,
HR,42807,1,,L6003,傷病名・診療内容を再確認ください。,,,,13142807901234567,,,,
⑸
記録条件仕様年月情報
レセプト共通レコード(REレコード)の記録条件仕様年月情報には、保険医療機関の請求時に公表
されている記録条件仕様の月版を記録します。
(例)平成28年4月版記録条件仕様の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,13142807901234567,42804,,,,,,
- 125 -
4
再請求ファイルの記録内容(保険医療機関での記録)
再請求分レセプトの記録
再請求分レセプトは一次請求分レセプトに含めて記録することができます。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42807,レセ電 太郎,・・・
(一次請求分)
⑴
~
~
RE,2,1111,42806,レセ電 太郎,・・・
(再請求分)
RE,3,1111,42807,レセ電 花子,・・・
(一次請求分)
~
⑵ レセプト番号
ア 請求データのレセプト番号には、請求ファイル内で1から昇順の一連番号を記録します。
イ 履歴請求データのレセプト番号は、変更せず、審査支払機関から返戻されたままとします。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42807,レセ電 太郎,・・・
(一次請求分)
~
RE,2,1111,42806,レセ電 太郎,・・・
(再請求分:請求データ)
8,1,0,RE,1,1111,42806,レセ電 太郎・・・(再請求分:履歴請求データ)
RE,3,1111,42807,レセ電 花子,・・・
(一次請求分)
⑶
検索番号
請求データ、履歴請求データ及び履歴返戻理由データの検索番号には、同じ検索番号を記録します。
(例) 検索番号 13142807901234567 の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,13142807901234567,,,,,,,,,,~
(請求データ)
8,1,0,RE,1,1111,42806,レセ電
太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,13142807901234567,42804,~
(履歴請求データ)
8,99,0,HR,42807,1,,L5110,保険者番号の不備です。,,,,13142807901234567,,~
(履歴返戻理由データ)
⑷ 記録条件仕様年月情報
ア 請求データのレセプト共通レコード(REレコード)
記録を省略します。
イ 履歴請求データのレセプト共通レコード(REレコード)
省略しません。審査支払機関から返戻されたままとします。
記録条件仕様年月情報:省略
(例)平成28年4月版記録条件仕様の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3500101,,,,,,,,,,,,,13142807901234567,,,,,,
~
(請求データ)
8,1,0,RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3500101,,,,,,,13142807901234567,42804,~
(履歴請求データ)
⑸
記録条件仕様
返戻されてから保険医療機関が再請求するまでの間に記録条件仕様が変更された場合、以下のとおり
記録します。
- 126 -
ア
イ
請求データ
保険医療機関が再請求する時点で公表されている記録条件仕様で記録します。
履歴請求データ
審査支払機関で記録されたままとします。
- 127 -
別紙2
1
再審査等返戻ファイル及び再審査等返戻分の再請求ファイルに係る記録方法
オンラインによる再審査等返戻及び再審査等返戻分の再請求の流れ
履歴管理
ブロック
再審査等返戻の記録
返戻医療機関データレコード
請求データ A’※1
再審査等返戻ファイル
返戻理由データ(A)
管理データ
履歴請求データA
請求決定データA
補正データA
履歴管理情報
審査運用データA
チェックデータ
再審査等請求データ(A)
レセプト縦覧データ(A)
保
再審査等結果データ(A)
チェックデータ
査
者
療
※1
関
払
請求決定データA
再審査等請求データ(A)
再審査等結果データ(A)
チェックデータ
診療報酬請求書情報レコード
請求データ A’を修正し、請求データ B とする。
なお、返戻理由データ(A)は削除する。
※再審査等返戻分の再請求分レセプトを複数枚に分けて再請求する場合
・1枚目:再請求分として請求(検索番号の記録を要する。)
・2枚目以降:一次請求分として請求(検索番号の記録を要しない。)
- 128 -
関
レセプト縦覧データ(A)
履歴返戻理由データ(A)
※2
機
請求データB ※2
再請求ファイル
履歴管理情報
(オンライン請求)
医療機関情報レコード
等(オンライン請求)
支
機
請求決定データAに補正データがある場合は、補正・査定を
反映した請求データ A’とする。
再審査等返戻分の再請求の記録
険
医
返戻合計レコード
保
審
険
履歴返戻理由データ(A)
2
再審査等返戻分の再請求ファイル(保険医療機関から審査支払機関に再請求するレセプト)の記録例
IR,1,13,1,1234567,,レセ電病院,42808,00,03-1234-5678
(医療機関情報)
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,D001,,,,,0,,13142805929000510,,,36,,,,
HO,06132013,001,002,1,3977,,0,0,,,,,,,0
BU,080011XX99XXXX,4280401,4280401,2,
SB,8837148,,,A46,01,,
SB,8837148,,,A46,11,,
SB,8837148,,,A46,21,,
KK,,,2,,,36,,,,,,,
GA,42804,2,000000000000000000000000000000,,1.3559,
HH,42804,2,1,1,1,2660,1,2660
GT,42804,2,1,1,2660,3607,,3607,93,,
CO,01,1,810000001,コメント1
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
CD,4280401,21,1,1,616130112,2,,,1,
(履歴管理情報)
2,1,0,
1,2,0,
1,3,0,
1,4,0,
1,5,0,
1,6,0,
1,7,0,
1,8,0,
1,9,0,
1,10,0,
1,11,0,
1,12,0,
1,13,0,
1,14,0,
1,15,0,
2,16,0,
2,17,0,
2,18,0,
2,19,0,
2,20,1,
2,21,1,
2,22,0,
MN,929000510,東京都港区新橋7-7-7,13142805929000510,,,
IR,1,13,1,1234567,,レセ電病院,42805,00,03-1234-5678
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,D001,,,,,0,,,,,36,,,,
HO,06132013,001,001,1,4347,,0,0,,,,,,,0
BU,080011XX99XXXX,4280401,4280401,2,
SB,8837148,,,A46,01,,
SB,8837148,,,A46,11,,
SB,8837148,,,A46,21,,
KK,,,2,,,36,,,,,,,
GA,42804,2,000000000000000000000000000000,,1.3559,
HH,42804,2,1,1,1,2660,1,2660
GT,42804,2,1,1,2660,3607,,3607,93,,
CO,01,1,810000001,コメント1
TO,50,1,736750000,100,370,2,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
CD,4280401,21,1,1,616130112,2,,,1,
HO,06132013,001,001,1,3977,,0,0,,,,,,,0
TO,50,1,736750000,100,370,1,033,37,,商品名及び規格又はサイズ,,,,,,,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
JY,2,4,0,,,16,0,
JY,2,14,0,7,B,17,0,
EX,,,,,,,,,,,,1:42805
EX,,,,,,,,,,,,eF4zMrUwsTKwMTVAAqYGpkZALggbmIIAggVlmoClAGhyC8YA
RC,Ver000011263ad41cc56599ebb1eb106fc7fe054
(請求データ)
(請求決定データ)
3,23,0,
MD,1,4280715,13142805929000510,1,100014,,,,,,,,,,,,,,,,
(再請求等請求データ)
4,24,0,
4,25,0,
4,26,0,
MK,1,4280715,101,42807,,101,,,,,06132013,,,,
HR,42807,4,,S1014,該当者なし,,,,13142805929000510,,,,
RC,Ver0000152862f54a25f85ab5b833a5be7c0dd47
(再審査等結果データ)
(履歴返戻理由データ)
(チェックデータ)
GO,1,3975,99
(診療報酬請求書情報)
【事例説明】
1.保険者から理由番号「100014(該当者なし)」で再審査等請求される。
2.審査支払機関から該当者なしにより返戻される。
なお、請求データは、一次請求及び再審査等請求での補正及び査定等を反映した内容とする。
3.保険医療機関で請求データの被保険者証等の番号を「001」から「002」に修正して再請求する。
- 129 -
3
再審査等返戻ファイルの記録内容(審査支払機関での記録)
請求年月
返戻医療機関レコード(HIレコード)の請求年月には、返戻を行った年月を記録します。
(例) 平成28年7月処理(8月返戻)分の場合
●CSVの記録
HI,1,42807,13,1,1234567,,00
⑴
⑵
~
レセプト番号
レセプト共通レコード(REレコード)のレセプト番号には、再審査等返戻ファイル内で1から昇順
の一連番号を記録します。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,・・・
(1件目)
~
RE,2,1111,42804,レセ電 花子,・・・
(2件目)
RE,3,1111,42804,レセ電 次郎,・・・
(3件目)
⑶
~
検索番号
請求データ、返戻理由データ及び履歴返戻理由データの検索番号には、同じ検索番号を記録します。
(請求決定データのレセプト管理レコード(MNレコード)に記録した検索番号を記録します。)
(例) 検索番号 13142805929000510 の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,,,,,,,13142805929000510,,,,,,,,,~(請求データ)
~
HR,42804,4,S1014,該当者なし,,,,13142805929000510,,,, ~(返戻理由データ)
~
2,1,0,MN,929000510,東京都港区新橋7-7-7,13142805929000510,,,
1,2,0,IR,1,13,1,1234567,レセ電病院,42805,00, 03-1234-5678
1,3,0,RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,1,3501019,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ~
(請求決定データ)
~
3,19,0,MD,1,4280715,13142805929000510,1,100014,,,,,,,,,,,,,,,, ~(再審査等請求データ)
~
4,20,0,MK,1,4280715,101,42807,,101,,,,,06132013,,,, ~(再審査等結果データ)
4,21,0,HR,42807,4,,S1014,該当者なし,,,,13142805929000510,,,, ~(履歴返戻理由データ)
⑷
返戻理由データ
返戻理由ごとに返戻理由レコード(HRレコード)を記録します。
(例)
「該当者なし」及び「旧証によるもの」で返戻する場合
●CSVの記録
HR,42807,4,S1014,該当者なし,,,,13142805929000510,,,,
HR,42807,4,S1016,旧証によるもの,,,,13142805929000510,,,,
⑸
記録条件仕様年月情報
請求データのレセプト共通レコード(REレコード)の記録条件仕様年月情報には、返戻を行った時
点での記録条件仕様の月版を記録します。
(例)平成28年4月版記録条件仕様の場合
●CSVの記録
RE,1,1111,42806,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,,,,,,13142807929000510,42804,,,,,,,,,,,,,,,,
- 130 -
⑹
記録条件仕様
保険医療機関が一次請求を行った時点の記録条件仕様と、保険者からの再審査等請求により審査支払
機関が返戻処理を行った時点の記録条件仕様が異なる場合、以下のとおり記録します。
ア 請求データ
返戻を行った時点で公表されている記録条件仕様で記録します。
イ 履歴管理ブロック
審査支払機関が一次請求した時点で公表されている記録条件仕様で記録します。
- 131 -
4
再審査等返戻分の再請求ファイルの記録内容(保険医療機関での記録)
再請求分レセプトの記録
再審査等返戻分の再請求分レセプトは、一次請求分レセプトに含めて記録することができます。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42807,レセ電 太郎,・・・
(一次請求分)
⑴
~
~
RE,2,1111,42807,レセ電 太郎,・・・・
(再請求分)
RE,3,1111,42807,レセ電 花子,・・・
(一次請求分)
~
⑵ レセプト番号
ア 請求データのレセプト番号には、一次請求分に含めて1から昇順の一連番号を記録します。
イ 請求決定データのレセプト番号は変更しません。返戻されたままの番号とします。
(例)
●CSVの記録
RE,1,1111,42807,レセ電 太郎,・・・
(一次請求分)
~
RE,2,1111,42804,レセ電 太郎,・・・
(再請求分:請求データ)
~
2,1,0,MN,929000510,東京都港区新橋7-7-7,13142805929000510,,,
1,2,0,IR,1,13,1,1234567,レセ電病院,42805,,03-1234-5678
1,3,0,RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,・・・・・
(再請求分:請求決定データ)
RE,3,1111,42807,レセ電 花子,・・・・・
(一次請求分)
⑶
~
検索番号
請求データ及び履歴返戻理由データの検索番号には、同じ検索番号を記録します。
請求決定データのレセプト管理レコード(MNレコード)に記録されている検索番号を記録します。
(例) 検索番号 13142805929000510 の場合
●CSVの記録
RE,2,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,,,,,,13142805929000510,,,,,,,,,,~(請求データ)
~
2,1,0,MN,929000510, 東京都港区新橋7-7-7,13142805929000510,,,
1,2,0,IR,1,13,1,1234567,レセ電病院,42805,00, 03-1234-5678
1,3,0,RE,1,1111,42804,レセ電 太郎,・・・・・
(請求決定データ)
4,21,0,HR,42807,4,,S1014,該当者なし,,,,13142805929000510,,,, (履歴返戻理由データ)
⑷
記録条件仕様年月情報
請求データのレセプト共通レコード(REレコード)の記録条件仕様年月情報は、記録を省略します。
(例)
記録条件仕様年月情報:省略
●CSVの記録
RE,2,1111,42804,レセ電 太郎,1,3510101,,,,,,,,,,,,13142805929000510,,,,,,,,, ~(請求データ)
⑸
記録条件仕様
返戻されてから保険医療機関が再請求するまでの間に記録条件仕様が変更された場合、以下のとおり
記録します。
ア 請求データ
保険医療機関が再請求する時点で公表されている記録条件仕様で記録します。
イ 請求決定データ
審査支払機関で記録されたままとします。
- 132 -
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