特定優良賃貸住宅入居申込書平成新潟県住宅供給公社年月日様申込者印次のとおり相違ないので、特定優良賃貸住宅の入居を申込みます。なお、この申込みに虚偽の内容があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。希望住宅名現住希望住戸番号所申込者勤務先所在地区棟階室〒 ℡ 〒 ℡ 分氏名(フリガナ）続柄申込者本人生年月日年令勤務先前年の所得金額所得の種類同居予定親族申込者の親その他の扶養親族族住宅の種類現住宅の状況持家民間住宅民間アパート社宅公営住宅公団住宅借間寮その他１．住宅以外の建物に居住している２．保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住して住宅に困っいる３．他の世帯と同居又は世帯分離している４．過密な住環境であるている理由５．立ち退き要求を受けている６．遠距離通勤である７．高い家賃を払っている８．家族と別居中である９．婚約中である 10．その他（）注）この申込書の作成にあたっては、入居のごあんないをよくお読みください。特別控除老人扶養親族の数該当の数受付日＊この枠内は、記入しないでください。一般障害者特別障害者老年者の数の数の数人申込番号人審査結果募集区分 ※ 新築募集空家募集部寡婦(夫)の数人人人 ※収入月額（所得額確認欄適・不適人特定扶養親族の数 −控除額長課長）÷12＝係係円員申込みの際には、この書類に押印された印鑑をお持ちください。なお、インクジェット・熱転写プリンタを使用される場合には、耐水性・耐久性確保の点からコピーしてからご使用ください。申込みにあたっての注意事項１申込みは、１世帯１箇所になります。２添付する書類等は、次のとおりです。（１）所得証明書・・・市町村長が発行したもの（２）給与（収入）証明書・・・勤務先で発行したもの（３）健康保険証又は、共済組合員証（４）住民票の写し（同居予定親族全員のもの）（５）住宅に困っている理由が、次に該当する場合は、それぞれの事情を証明する書類３ア立ち退きの要求を受けている場合イ高い家賃を払っている場合ウ婚約中である場合エその他の場合持参するものは、次のとおりです。・印４鑑申込みの取下げ、又は申込み内容の変更の場合は、申込み先にご連絡ください。