旅行申込書にご記入の上、FAX 又は郵便 にてご返送ください。 BOOKING FORM 旅行申込書 ご記入日 年 月 日 お申し込み代表者 フリガナ ローマ字 (大文字) お名前 旅券番号 フリガナ 生年月日 西暦 年 月 日 性別 男・女 現住所 ご自宅電話 ご自宅 FAX 携帯電話 メールアドレス 緊急連絡先 お名前 電話番号 ご本人とのご関係 同伴者 氏名（ローマ字） 性別 フリガナ 1 フリガナ 男・女 氏名 フリガナ 3 男・女 氏名 日本－アイルランド ご旅行日程 到着空港 Dublin・Cork・Shannon・ ※ご到着空港に○印 Belfast City をご記入下さい 出発空港 電話番号 男・女 氏名 2 生年月日 Dublin・Cork・Shannon・ Belfast City 到着日 月 日 到着時間 ： 出発日 月 日 出発時間 ： フライト番号 (例：KL3153) フライト番号 (例：KL3153) アイルランド国内 ご旅行日程 ご予約 ツアー名 ツアー 番号 ※ツアー名がある 場合は記入下さい 代金 € ご希望の 部屋タイプ シングル ツイン ダブル トリプル 前泊・延泊アレンジ 都市 前泊開始日 延泊終了日 泊数 前泊 月 日 月 日 延泊 月 日 月 日 (例：2 泊) クレジットカード決済 申込書 私は、Japan Ireland Travel の利用規約を確認の上、同意します。また、残金は旅行開始日 8 週間前に入金します。 Japan Ireland Travel の旅行代金の支払いにつきまして、以下のとおりクレジットカード決済を申し込みます。 署名 日付 カード名義 (ローマ字) カード種類 カード番号 － － ← カードの裏面（ご署名欄に記載され ている最後 3 桁の番号） CVV 番号 有効期限 年 月 日 VISA JCB MASTER CARD － 月 年 カード名義人のご署名 決済金額 申込金 (€ 全額 (€ その他 (€ ) ※お一人様あたり€250 ) ※旅行開始日から 8 週間以内の場合は全額ご入金ください。 ) ※決済内容をご記入くださいあ ※ 500 ユーロを超える金額をクレジットカードでお支払いの場合、別途旅行代金の 3％のカード手数料を頂戴しますので、予めご了承ください。 JAPAN IRELAND TRAVEL | 7 HERBERT STREET DUBLIN 2 IRELAND | TEL: +353 (0)1 6787008 | FAX: +353 (0)1 6787773 | EMAIL: [email protected]
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