事前相談用紙 ※下記内容をご記入お願いします。ご住所 TEL _ お名前携帯 _ ◆ご対象者様 □ご自身 □身内 □知人続柄（） ◆病院名・住所・ＴＥＬ（記入できる範囲で結構です）病院名（）住所（）ＴＥＬ（） ◆病院からの搬送先 □自宅 □ご自宅以外（） ◆ご葬儀形式の希望 □一般葬 □家族葬 □火葬のみ □社葬・団体葬 □その他 ◆宗旨、及び菩提寺がお分かりであれば記入してください。（仏式神式キリスト教寺／院宗派） ◆ご希望の式場は？ □佐原北口ホール □寺院・教会 □公営斎場 □自宅 □集会所 □民間斎場 □その他（） ◆ご希望の打ち合わせ項目を選択してください。 □葬儀の流れ □祭壇 □返礼品 □供物 □見積金額 □あいりす倶楽部 □その他（） ◆打ち合わせした内容はご家族（お身内）の方にはわからない方がよろしいですか。 □わからないようにしてほしい □特になし ◆事前相談を当社でしようとしたきっかけは？（必須） □折込チラシ □ポスティング □電話帳 □インターネット □過去施行 □野立看板 □知人紹介 □捨て看板 □病院 □セミナー □リーフレット □その他（） ◆あいりす通信(DM)の発送しますか？（無料購読「あいりす通信」という封筒にお送りいたします。） □する □しない ◆あいりす倶楽部へ入会しますか？（各種割引制度が適用されます。） □する □しないスタッフ記入欄打合せ担当打合せ日時日付打合せ場所佐原北口ホールパンフレットその他／お渡しした：・本社・・時間その他（お渡ししていない）