へいせい がいこくじんけんみんたいしょう に ほ ん ご こ う ざ ね ん ど だい き 【受付日】（ ／ 【 新規 ・ ( 【受理案内】（ ／ もうしこみしょ 平成23年度「外国人県民 対 象 日本語講座 第１期」申込書 Formulario de inscripción Curso de Idioma Japonés PeríodoⅠ, 2011 ）【受付番号】( ｸﾗｽ)】 ）【P.T.】（ ／ きにゅうじょう ﾌﾘｶﾞﾅ Furigana ) ） ちゅうい ※ 記入 上 の注意 なまえ れん らく さき よ と もうしこ じゅり ばあい 連絡先が読み取れない場合、 名前 Nombre 住所 Dirección れんらくさき ←（郵便番号 Código postal） 連絡先 TEL: Tel/Fax E-mail： ちゅうい でご注意ください。 *Atención En caso de que la dirección no esté correctamente anotada, la solicitud no será aceptada. FAX: せいねんがっぴ ねん 生年月日 Fecha de nacimiento 申込 みは受理 されませんの ゆ うび んば んご う 〒 じゅうしょ １９ にちうまれ がつ 年 月 año ねんれい 日生 mes さい 年齢 día edad おとこ □ □ 歳 años 男 Masculino おんな 女 Femenino こくせき 国籍 ぼ ご 母語 Lengua materna Nacionalidad かいしゃいん かいしゃめい しゅふ □会社員Empleado （会社名 nombre de trabajo しょくぎょう きょうし 職 業 □教師 がっこうめい た (学校名 nombre de escuela Profesor がくせい Ocupación ）□主婦 Ama de casa がっこう ) □その他 Otros（ がくぶめい □学生Estudiante(学校・学部名nombre de escuela, dept. ねん にほんごがくしゅうれき かげつ 年 año(s) 日本語学習歴 ¿Cuánto tiempo ha etudiado idioma japonés? ヵ月 mes(es) ） がくねん ねんせい / 学年Grado に ほ ん 年生) □ＨＩＡで En HIA □日本で en Japón ねん ぼこく □母国で en país natal 年año [20 clase] □ぜんぜんできない。/ No, nada. かんたん か い わ □あいさつなど簡単な会話ができる。/ Puedo hablar un poco con vocabulario limitado. にちじょうかいわ □日常会話ができる。/ Puedo hablar japonés en la vida cotidiana. にほんごのうりょく 日本語能力 Habilidad de idioma japonés よ か 読んだり書いたりできますか？/¿Puede leer y escribir? □ひらがな Hiragana □カタカナ Katakana たいざい き か ん ねん 滞在期間 Período de estadía en Japón まる かんじ □漢字 Kanji かげつ 年año(s) ヵ月mes(es) かこ 丸で囲んでください。Por favor, encierre un círculo. テスト Prueba がつ にち げつ がつ にち 4月18日(月) Lunes, 18 de abril / 10:00 AM ・ 2:00 PM ・ 5:00 PM か 4月19日(火) Martes, 19 de abril こうざ なに / 10:00 AM ・ 2:00 PM ・ 5:00 PM し この講座を何で知りましたか。¿Dónde ha recibido información sobre este curso? こうざ □ちらし・ポスター・紹介 こくさい １．HIA の講座 folleto, cartel, presentación ２．HIA ひょうご国際プラザ curso de japonés de HIA こくさいこうりゅうだんたい ４．国際 交 流 団体 Plaza Internacional Hyogo HIA □ホームページ página web Universidad がいこくじんけんみん ５．外国人県民インフォメーションセンター Asociación Internacional ゆうじん だいがく ３．大学 Centro de Asesoramiento Internacional HIA ちじん ６．友人・知人 amigos, conocidos た □その他 otros ( こ ) ばあい に ほ ん ご がくしゅう し え ん きょうしつ さんか きぼう 【子どもがいる場合】こども日本語・ 学 習 支援 教 室 への参加を希望しますか。 はい ・ [Si tiene hijo]¿Desea que su hijo participe a la clase de japonés / clase de estudio de materias para niños? さんかきぼう ばあい こ いいえ SI / NO なまえ 【参加希望の場合 En caso SI】子どもの名前 Nombre de su hijo(a)（ ねんれい さい 年齢Edad こ しょうがく 歳・ 小 学 Grado に ほ ん ご のうりょく ねんせい ） しょうがっこう しょうがっこう 年生） 小 学 校 Nombre de la escuela( 小 学 校） ①ぜんぜんできない。/No entiende nada. 【子どもの日本語 能 力 】 かんたん かいわ Habilidad de idioma japonés de su hijo ②あいさつなど簡単な会話ができる。/ Puede hablar un poco como saludo, etc. にほんじん ともだち はなし ③日本人の友達と 話 ができる。/ Puede hablar con amigos japoneses. がっこう せんせい はなし ④学校の先生の 話 がわかる。/ Puede entender lo que dice el profesor. よ か ※読んだり書いたりできますか？/ ¿Puede leer y escribir? かんじ □ひらがな Hiragana □カタカナ Katakana □漢字 Kanji（ ねんせい 年生レベル nivel）
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