聯¨ インフル エ ンザ予防接種予診票 (初回、 2回 目) 住所 山市 松 T目 町 番 電話 ( 呼び出 し可 ) 番 氏名 生年 月日 号 ( 男ゃ女 ) 昭 和,平 成. 年 月 才 日 ( 保護者氏名 月) E回 本国の体温 __度 __分 あなたのお子 さんの発育歴についておたずね します。 出生体重 ( はい )g 分 娩に異常がありましたか 【 はい 出生後に異常がありましたか〔 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか に はい い 今日体に具合がわるいところがありますか [は い 最近 lヶ 月以内に病気にかかりましたか [は 病名 ( ケ い いえ】 い いえ〕 い いえ〕 い いえ】 い いえ〕 ) l ヶ 月以内 に 家 族 や遊 び仲 間 に 麻 じん 、風 しん 、水慮 、 おたふ くかぜ な どの病 気 の か たが い ま したか 。 はい い いえ〕 〔 病名 ( l ヶ 月以内に予防機種 をうけま したか はい 【 予肪機種名 ( ) 生まれてか ら今までに特別な病気 (先天性異常、心臓、腎臓,[は い 肝臓、脳神経 、免疫不全、その他の病気)に かか り医師の 診察 をうけていますか。病名 ( 食品や薬などのア レルギーがありますか はい 【 お子 さんの なかに先天性免疫不全と診断されている方は [は い いますか。 これまでに予防接種をうけて具合が悪 くなつたことが [ はい いい' 毛 】 い いえ】 い いえ] い いえ〕 い いえ】 ありますか。 家族に予防接種をうけて具合のわるくなつたひとは はい い いえ〕 【 いますか。 医師の窮入簡 な 日の予防機寓は(可 能 見 合わせる)サ イン 今日の予防機構を受けますか 機構年月日 機 (は 置量 い い いえ ) サ lot,No4化 イン 血研
© Copyright 2024 Paperzz
