間診票 - なかむらそうクリニック

間診票
※あなたの診察の参考に します。お分か りになる範囲で結構です ので、下記 のご記入をお願 い します。
ふ りがな
お名 前
明治 。大正
昭和・平成
生年 月 日
年
月
日
性
別
年
齢
男 。女
才
ふ りがな
一
T
住
)
所
電話 番 号
(自
)
宅)
―
(携 帯
―
いつ ごろか ら
)頃 前 か ら
。今 日は どうな さい ま したか。 また 、 どこの具 合 が 悪 いか 下記 か ら選 んで
○ で 囲 んで下 さい。
腰
どんな症状 が
背 中 脇腹
トイ レが 間に合 わない
トイ レが近い
おあ りです か。
陰茎 (ペ ニ ス)こ うがん
陰部
夜 間 たびたび トイ レに起 き る
尿 が もれ る 尿 に血が ま じる(血 尿)尿 の勢 いが 弱 い
また どこの具合 が
男性機能 が低 下
悪 いので しょ うか。
包茎
発熱
の どの痛み
動悸
息切れ
そ の他
子 宮脱
咳
痰
めまい
ツト
尿痛
尿 の 回数 が多 い
不妊
鼻水
頭痛
吐 き気
ふ らつ き
不眠
気分 の落 ち込み
下痢
(
便秘
全身俗怠感
)
。当てはまるもの を○で 囲 んで くだ さい。
現在治療 中の病気 は
高血 圧
あ ります か。
そ の他
糖尿病
腎臓 病
脳梗塞
脳 出血
心疾患
緑 内障
前 立腺肥 大
がん
(
)
今飲んでい るお薬を
教 えて ください。
薬・食 べ 物 のア レル ギー
はあ ります か。
なし
あ り ※具体的 に
(
)
今 までにかかった大 きな
病気 を教 えて くだ さい。
身内に次 の よ うな病気 の
がん
方 は い らつ しゃ い ます か
そ の他
喫煙 について
飲酒 につい て
高脂 血 症
高血 圧
糖尿病
(
)
吸 つてい ない。
吸 つてい る。 1
以前吸 つていい た。
日
)本 を
(
飲 んでいない。
飲 んでい る。 1
)
(
年
以前飲 んでいた。
日量
(
)を 週
)日 程度
(
○当院 を どの よ うにお知 りにな りま したか。
ホー ムペ ー ジ
そ の他
ご家族、知人の紹介
折 り込みチ ラ シ
(
看板
他医療機関の紹介
)
なかむ らそ うクリニ ック