平成 28・29 年度枝幸町物品購入等競争 入札参加資格審査申請の受付について 平成 28・29 年度において、枝幸町の全ての機関が発注する物品の購入・借上・修繕、 製造、印刷、施設管理・その他役務の業務委託などに係る競争入札参加資格審査申請の受 付けを行いますので、希望される方は、下記の要領をご参照のうえ申請してください。 （原則、入札を伴わない１者随意契約及び少額な契約（見積合せ）の場合についても同様に資格 審査申請書の提出が必要です。 ） ・第１ 競争入札参加資格について １．資格の種類 枝幸町が発注する競争入札に、物品の購入・借上・修繕、製造、印刷、業務委託、その他の契約（以下「物品購 入等」という。 ）があり、物品購入等は業種品目別に 10 の大分類及び 54 の中分類（別表：業種別分類表）に分け て資格を定めています。 ２．資格の要件 資格の要件には、そもそも競争入札に参加することができないとする基本的資格要件と、資格の種類ごとに定め られた要件があります。 (1) 要件（欠格要件） 次に該当する者は、資格の種類に関係なく競争入札参加資格審査申請することができません。 ① 未成年者、成年被後見人、被保佐人及び被補助人（ただし、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、 契約締結のために必要な同意を得ている者を除く。 ） ② 破産者で復権を得ない者 ③ 契約に関して不正行為を行い、競争入札の参加を排除されている者 (2) 資格要件 資格審査の基準日は、平成 28 年 1 月 1 日です。 次の①∼②のいずれかに該当していることが必要です。 ① 審査基準日において、引き続き 1 年以上その事業を営んでいること。 ② 製造（印刷に係るものは除く）の請負については、①の要件のほか、審査基準日において売上高を有し ていること。 (3)資格要件の適用除外 上記(2)のうち、特別な事由により要件を欠く場合であって、なおかつ町長が特に認めたときは、資格要件 の一部を適用除外することがあります。 - 1 - ３．資格の有効期間 今回行う資格審査における競争入札参加資格の有効期間は、 平成28 年度と平成29 年度の２年度間です。 （有効期間：平成 28 年４月１日∼平成 30 年３月 31 日） ・第２ 資格審査の申請について １．申請の受付 (1) 受付期間 平成 28 年 1 月 12 日（火）から平成 28 年 2 月 12 日（金）まで（期間厳守） ※町内の方は作成責任者が必ず持参してください。町外の方は郵送可（2 月 12 日必着まで）とします。 (2) 受付時間 午前９時から午後５時まで〔土曜日、日曜日及び祝日を除く。 〕 (3) 受付場所及び問合せ先 〒098-5892 北海道枝幸郡枝幸町本町 916 番地 枝幸町役場 財政課 管財契約グループ ℡(0163)62-1235 ２．申請の方法 資格審査の申請は、次に定める書類を作成し、上記のとおり提出しなければなりません。 なお、希望する資格の種類や法人・個人の別によっては、提出書類の内容確認のために関連書類を提出していただ く場合があります。 - 2 - ◎ 提出書類及び作成要領 ① 申請書 枝幸町独自様式（様式１・様式１−２） 入札参加を希望する業種（品目）について、別表の「業種別分類表」をご参照のうえ、入札 参加を希望する優先順位の高い業種（品目）の「中分類」の番号及び名称を上位より様式 1−2 に 10 種類まで記入し、第 1 位で希望した「中分類」の番号・名称を申請書（様式 1）の（９） の欄にも記載してください。 また、参考となるカタログ又はパンフレット等があれば併せて添付してください。 ② 登記事項証明書 法人の場合で、３ヶ月以内に法務局で発行されたもの。（コピーも可） ③ 営業証明書 個人の場合で、３ヶ月以内に所在市町村で発行されたもの。（様式 2）（コピーも可） ④ 納税証明書 枝幸町に事業所（本社・本店・支店・営業所）を有する納税義務者（町民税・固定資産税等） は、枝幸町役場税務課窓口で納税証明を受けてください。（様式 3）（コピーも可） 枝幸町外に本社・本店を置く事業者については、事業所所在地（本社及び受任者共に）の各 市町村において納税証明を受けてください。（コピーも可） また、国税及び都道府県税の納税証明の添付もお願いします。 ［国税：個人…その 3 の 2、法人…その 3 の 3、都道府県税：滞納がないことの証明］ 町税及び消費税等が完納されていない場合は、基本的に資格決定されないことになります。 ⑤ 印鑑証明書 法人の場合、法務局で３ヶ月以内に発行されたもの。（コピーも可） ⑥ 決算書 直近１年度分で、損益計算書でも可です。個人の場合は確定申告収支報告書。（コピーも可） ⑦ 委任状 申請者が支店・営業所・出張所等に権限を委任する場合、本社等からの委任状（様式 4） ⑧ 誓約書 様式５（枝幸町ホームページから取得できます。 ） この書類は、すべての申請者において作成が必要です。 所在地、商号又は名称及び代表者氏名は、申請書に記載した申請人の所在地等を記入して下さ い。また、 についても申請書に使用した代表者の実印を押印してください。 ⑨ その他 １．生産業者（印刷・修繕・製造等を含む）は、工場設備概要がわかるものを必ず添付願いま す。（パンフレット等で概要が確認できるものでも可） ２．許可又は認可等を必要とする業種を希望する場合は、当該許可・認可等を証明できるもの、 及び関連する資格証明等（コピーも可） ３．希望する業種（品目）について、メーカーの代理店・特約店であるときは、メーカー発行 の証明書等（コピーも可） ４．申請書受理票の発行を希望する場合は、返信用封筒を同封してください。 ５．提出部数は、申請書及び関係添付書類共に１部です。 ※ 別紙様式は、枝幸町ホームページから取得できます。 ※ 申請書は、添付書類一覧表（別紙２）の番号順にし、フラットファイル等に綴り込みし提出してください。 ※ ファイルは、表表紙（別紙１）及び裏に添付書類一覧表（別紙２）、背には背表紙（別紙３）をそれぞれ 貼り必要事項を記入して提出願います。 - 3 - ・第３ 協同組合等について 中小企業等協同組合法の規定に基づき設立された協同組合、企業組合及び中小企業団体の組織に関する法律に基づ き設立された協業組合（以下「協同組合等」という。 ）については、資格の要件や申請の受付などに異なる取扱いが あります。 １．資格要件の特例 協同組合等が次のいずれかに該当するときは、資格の種類ごとの要件のうち営業年数に係る資格要件は適用され ません。 (1) 経済産業局長が行う官公需適格組合の証明を有するとき。 (2) 企業組合及び協業組合にあっては、設立の際に構成員の過半数が競争入札参加資格を有するとき。 ２．申請の受付 上記１の(1)又は(2)に該当する協同組合等は、定められた受付期間のほか、随時に申請を行うことができます。 ３．申請書類 協同組合等については、定められた提出書類のほか、次の書類が必要となります。 ① 組合構成員名簿 組合構成員全員の許可・登録に関する番号・年月日、所在地、電話番号、名称及び氏名 を記載した名簿を提出してください。 ② 適格組合証明書 官公需適格組合の場合は写しを提出してください。 ③ 当該組合の定款 写しを提出してください。 ・第４ 再審査の申請について 次のいずれかに該当するときは、資格の再審査の申請を行うことができます。 (1) 競争入札参加資格を有する者の営業が相続、合併、譲渡により移転されたとき。 (2) 競争入札参加資格を有する協同組合等が、その構成員を変更したとき。 １．申請の受付 営業が相続、合併、譲渡により移転されたときの再審査の申請は、競争入札参加資格変更審査申請書を作成し、 変更事由によって次の書類を添付して提出してください。 (1) 相 続（個人の場合のみ） ① 相続を証する書面 ② 相続した者に係る市区町村長が発行する身分証明書（営業証明書の写しでも可） (2) 合 併 ① 合併に関する届出書 ② 合併を証する書面（合併契約書の写し、公正取引委員会の届出受理書の写し（必要な場合） ） ③ 合併された会社の解散登記に係る商業登記簿謄本（解散登記が未了のときは、合併に係る総会議事録の写 し(両社分)） ④ 評定数値の調整に係る申出書 ⑤ 合併により新たに設立された会社に係る新規の場合と同様の申請書類 (3) 譲 ① ② ③ ④ 渡 営業譲渡に関する届出書 譲渡を証する書面（合併契約書の写し、公正取引委員会の届出受理書の写し（必要な場合） ） 評定数値の調整に係る申出書 譲渡された会社に係る新規の場合と同様の申請書類 - 4 - (4) 協同組合等の場合 ① 組合員が脱退した場合は、当該脱退を証する書面 ② 新規に加入した組合員がある場合は、当該加入を証する書面 ２．留意事項 合併の方法や資格の種類などによっては、その事実が発生してから新たな資格を得るまでに時間を要する ことも考えられますので、ご注意ください。 ・第５ 変更届の提出について 次のいずれかに該当するときは、申請内容の変更の届出をしなければなりません。 (1) 商号又は名称に変更があったとき (2) 組織に変更があったとき（協同組合等にあっては構成員に変更があったとき） (3) 代表者に変更があったとき (4) 所在地に変更があったとき (5) 電話番号に変更があったとき (6) 使用印鑑に変更があったとき (7) 支店・営業所（委任者・受任者）に関する事項に変更があったとき (8) その他「競争入札参加資格審査申請書」の記載内容に変更があったとき １．変更の届出 変更の届出は、競争入札参加資格関係事項変更届を作成し、変更事項によってその事実を証する書類を添付して 提出してください。 ・第６ 年間委任状について 年間委任状については、本店の代表者が支店又は営業所の代表者に１年（度）間通じて入札・見積、契約の締結、 代金の請求・受領などの権限を委任する場合に提出してください。 年間委任状の委任期間は最長２年間（平成 28 年４月１日から平成 30 年３月 31 日まで）とします。 なお、権限を委任された支店または営業所の代表者が変更となった場合は、変更届の提出と併せて、改めて年間委 任状を提出してください。 - 5 - 業 種 別 分 類 表 № 1 （別表） 物 品 購 入 等 中 分 類 大分類 名 称 番号 名 称 品 目 の 概 要 主 な 業 種 （ 品 目 ） 等 フォークリフト、ブルドーザー、タイヤローラー、パワーショベ 土木・建設工事等に使用する ル等各種積込機械、コンプレッサー、エンジンカッター類、削岩 機械類（除雪車輌を除く） 機 など 1 土木建設機械 2 農林業用機械器 各種農林業用機械器具・造 園・園芸用資材・薬品類 具及び資材 3 漁業用機器及び 漁業用採卵器、魚体測定器、ネットモニター、集魚灯、アクアラ 各種漁業用機械器具及び資材 ング、潜水ポンプ、魚礁ブロック、漁網・ロープ類、釣具 など 資材 4 産業用電気設備 電気設備・情報通信設備及び 遠隔監視システム、ソーラーシステム、受変電設備、配電盤、制 資材 及び資材 御盤、無停電電源装置、自家発電装置、空調設備 など 5 家庭用電気製品 家庭用電気製品・その他電気 濯機・空気清浄機・ミシン・石油ストーブなど）、各種照明器 機器及び資材 具、プロジェクター、オーディオ装置、電話器、携帯電話、 及び資材 トラクター類、芝刈機、草刈機、散水器具、チェンソー、ビニー ルハウス資材、園芸用土、肥料、鉢類、農薬、樹木、芝生、種 子、苗類 など 産 放送設備、音響設備、無線設備、情報通信設備、電話交換設備、 各種家庭用電気製品（テレビ・ラジオ・ディスクレコーダー・洗 業 ファックス、両替機、自動販売機、自動券売機 など 6 精密機械器具及 光化学機器・測量機器計量機 各種カメラ及び写真用品（ＤＰＥを除く）、各種時計、顕微鏡、 び理化学機械器 器及び公害測定・実験等理化 望遠鏡、計量用機器、公害・環境測定機器類、実験用理化学機器 学機器 類、精密模型類、光学機器類 など 具 7 土木建築用木材、畳、ブロック類、窓ガラス、コンクリート混和 木材類・各種建材・コンク 材、セメント、シャッター、ヒューム管、各種鋼材、防護柵、金 建材及び原材料 リート二次製品・外鋼材・路 網、ネットフェンス、ワイヤーロープ、鉄蓋、砂利、石、砂、ア 盤用骨材類・各種合成資材 スコン類、鉄筋コンクリート管、合成資材、防水シート、塩化カ ルシウム など 8 水処理機及び水 水処理機、浄化装置、計装機器、水道メーター、ステンレス鋼 水道用設備機械及び配管材料 管、鉛管、塩化ビニール管、継手、仕切弁、バルブ など 道用資材 9 工業薬品及び火 化学工業薬品、水道用薬品、プール消毒剤、融雪剤、火薬類、配 工業薬品・水道薬品・火薬類 管洗浄剤 など 薬類 部 門 その他産業用機 10 械・器具類 １∼９に属さないもの 小型除雪機、組立ハウス、物置、ガレージ、コンテナ、発電機、 高圧洗浄機、ポンプ類、ジェットヒーター、工具、測量機器類 など ＣＴ機械、レントゲン機械、各種医療機器、歯科診療機器、救急 衛 生 部 医療機器及び器 医療機械・機器及び歯科診療 用具、保冷庫、消毒機器、滅菌器、調剤機、医療訓練用機器、除 21 具 機器、介護機器 細動器、医療用・介護用ベッド、車椅子、担架、身体測定器（血 圧計・体重計等）、介護用機器、包帯・ガーゼ等医療用品 など 便器等、水柱金具、洗面化粧台、浴槽、浄化槽、プール用ろ過 材、ゴミステーション、リサイクルボックス など 22 衛生資材 各種衛生資材 23 厨房機械器具 業務用厨房機器及び学校給食 調理作業機器、熱機器（炊飯器・オーブン・電子レンジ・給湯器 用器具類 等）、大型冷凍冷蔵庫、食器消毒保管庫、食器戸棚、食缶 など 門 医薬品及び一般 24 薬品 医薬品・各種薬品類 医薬品、一般薬品、試薬（塩酸・硫酸等）、殺虫剤 など - 6 - 業 種 別 分 類 表 № 2 （別表） 物 品 購 入 等 中 分 類 大分類 名 称 番号 名 称 品 目 の 概 要 主 な 業 種 （ 品 目 ） 等 ＯＡ機器（パソコン・周辺機器）、ファックス、計算機、計数 機、印刷機、複写機、複合機、裁断機、紙折機、シュレッダー など 31 事務用機器 事務用機械類 事 32 家具類 机類（事務用机・会議用テーブル等）、椅子類（事務用椅子・会 議用椅子等）、応接セット、ロッカー保管庫類（金庫・電動ラッ 木製家具類・鋼製家具類及び ク・図書保管庫類・キャビネット等）、議場用家具、屋外用家 製作家具 具、各種カウンター、パーテーション類、掲示板類、書架・雑誌 架 など 務 33 器具 部 文具及び事務用 上記３１・３２に属さない事 各種筆記用品、デスクマット、ファイル類、額縁、手提金庫、印 務用器具及び文具類・紙・紙 章、コピー紙及び事務用紙製品、封筒類、のり、粘着テープ、コ 製品 ンピューター用品（パッケージソフト含む） など スポーツ用機 各種球技及び陸上競技等機器用具、武道用品、スキー用品、水泳 各種スポーツ機器及び用具類 用品、キャンプ用品、ゴムボート、トレーニング機器、体育館施 （レジャー用品含む） 設機器、その他（各種ユニホーム及びウェアは除く） 35 類 保育用品・遊具 各種保育用品及び遊具類（上 積木、ブロック、保育用具（ままごと・人形等）、粘土、折り 記３１∼３４に属するものは 紙、運動遊具、紙芝居、碁、将棋、カード類、公園用各種遊具 除く） など 36 楽器 楽器類等及び音楽用品類 34 器・用具 門 鍵盤楽器、リード楽器、打楽器、弦楽器、木管楽器、金管楽器、 和楽器、擬音笛、電気楽器、譜面台、楽譜、メトロノーム、Ｃ Ｄ、ＤＶＤ など 図書・出版物及 図書・出版物及び標本等教材 図書、出版物、刊行物、収録済マイクロフィルム、スライド映画 37 び各種教材用品 類 フィルム、標本、理科実験教具、その他各種教材教具 など 41 平版印刷 − 一般の印刷 刷 42 フォーム印刷 − フォーム印刷 部 43 地図印刷 − 地図印刷 44 その他印刷 − 凸版印刷、凹版印刷、スクリーン印刷、シルク印刷、ＤＰＥ な ど 51 自動車 − 普通自家用車、貨客兼用車、ジープ類、バス、トラック、ワゴン など 印 門 車 52 特殊車両 除雪車輌及びその他特殊車 輌・加装 ロータリー除雪車、グレーダー、スノーローダー、その他除雪車 輌、消防車輌、清掃車輌、車輌の加装 など 53 車輌部品 各種車輌部品及び自動車用品 各種車輌部品、カーエアコン、バッテリー、タイヤ、ホイール、 車輌清掃用具、カーナビゲーション など 54 等 １の土木建設機械を含む 大型建設機械・除雪機械車検点検整備・修繕、自動車車検整備・ 修繕、特殊車輌車検整備・修繕、板金、塗装 など 55 その他車輌 ５１∼５２に属さないもの ロープウェイ搬器及び関連機器、オートバイ、スクーター、ス ノーモービル、自転車、リヤカー、ゴルフ乗用カート など 輌 部 車輌点検・修繕 門 - 7 - 業 種 別 分 類 表 № 3 （別表） 物 品 購 入 等 中 分 類 大分類 名 称 番号 名 称 燃 品 目 の 概 要 主 な 業 種 （ 品 目 ） 等 61 車両燃料 − ガソリン、軽油 62 暖房燃料 − 灯油、Ａ重油、ＬＰガス、石炭、コークス、ペレット など 料 部 門 63 その他油脂類 繊 71 寝具類 − 掛・敷布団、マットレス、毛布、タオルケット、枕、シーツカ バー、寝巻類、一般用ベッド、座布団 など 72 被服類 − 制服、事務服、作業服、防寒服、救急衣、白衣、帽子、看護衣、 スポーツユニフォーム及びトレーニングウェア など 石油製品等 オイル、グリス、不凍液、その他 維 部 門 73 その他繊維製品 ７１・７２以外の繊維製品 軍手、タオル、おしぼり、手拭、カーテン、暗幕、絨毯、カー ペット、糸、白生地 など ヘルメット、防塵マスク、バリケード、電光板、回転灯、防水金 保安及び消防器 具類、夜光チョッキ、セーフティコーン、消防ホース、耐熱・防 保安及び消防に使用する器材 81 材 火衣、酸素呼吸器、消火器、消化薬剤、救命ソリ、救命胴衣、防 災毛布、住宅用火災警報器、その他防災用品 など 記章・看板・標 看板類・標識・旗・腕章類・ 雑 82 識 カップ及びメダル 道路標識、看板類、プレート、鑑札、町旗、交通安全旗、横断 幕、腕章、金杯、銀杯、カップ、盾、トロフィー、メダル、記 章、バッチ など 83 皮靴・ゴム製品 皮及びゴムを主体とする製品 皮靴、ゴム靴、合羽、雨衣、ベルト、カバン、シート など 部 84 金物類 家庭用金物類 石油ストーブ以外のストーブ（薪・石炭・コークス・ペレット等 用）、ホームタンク、簡易ガス湯沸器、除雪用具、スコップ等家 庭用金物類 など 85 日用雑貨 家庭用日用雑貨 トイレットペーパー、ほうき、モップ類、洗剤、食器類、指定ご み袋、陶器及びガラス製品、プラスチック等合成日用品、その他 日用雑貨 門 食品及び給食材 86 料 87 その他 − 飲料水、酒類、給食材料、調理品、その他食品 ８１∼８６に属さないもの 贈答品（カタログギフト含む） など - 8 - 業 種 別 分 類 表 № 4 （別表） 物 品 購 入 等 中 分 類 大分類 名 称 番号 名 称 品 目 の 概 要 主 な 業 種 （ 品 目 ） 等 広告・出版・企 広告宣伝・刊行物の出版・イ 91 画 ベントの企画立案等 92 運送・配送業 旅客運送・貨物運送等 広報、広告業務（ホームページ作成）、パンフレット・ガイド ブックの企画制作、各種イベントの企画立案、事業計画策定 な ど 給食配送、土砂・砂利・建設機械の運搬等（オペレーター付） 特 リース業・レン 93 タル業（産業） 自動車・産業用機械類賃貸 リース業・レン ＯＡ機器（パソコン・周辺機器）、複写機、複合機、通信機器、 医療機器 など 94 タル業（事務・ 事務用機器類賃貸 殊 その他） 施設等管理・清 95 掃業 部 車両・機械類（オペレーターなし)、仮設ハウス、トイレ など 庁舎・病院・その他施設等の 建物の電気・消防設備等保守、環境衛生管理、清掃、警備、廃棄 管理・清掃業・警備・各種検 物関連処理、上下水道施設管理、廃棄物処理施設管理、火葬設備 査業務 管理、各種衛生検査、水質分析、指定管理者 など 各種産業用機械 ２∼１０、２１、２３に属す 96 等保守・点検・ る各種機械・設備等の保守・ ２∼１０、２１、２３に属する各種機械・設備等の名称 修繕業務 点検・修繕等 各種機械等保 ９６に属さない各種機械・設 備等の保守・点検・修繕等 ９６に属さない各種機械・設備等（５４を除く）の名称 （５４を除く） 97 守・修繕業務 門 情報システム関 不 用 品 取 引 98 係 各種電算処理・情報通信処理 ソフトウェア又はシステムの企画・開発・運用・保守等、電算情 報の加工処理、その他電子化業務等（パッケージソフト除く） 99 その他の業務 １∼９８に属さないもの 航空写真、トレース、給食調理委託、固定資産評価、人材派遣、 医事業務、火葬業務（葬祭ディレクター又は火葬技術者の資格 要）、会議録調製、各種研修講師 など 101 鉄類 各種鋼材・機械器具・車輌関 鉄類の取引にあっては「金属くず商許可」を有する者 係 102 その他 木材・その他 間伐材、古紙、廃油 など - 9 - 受付番号 様式１ ※枝幸町記入欄 物品購入等競争入札参加資格審査申請書 平成 枝幸町長 村 上 守 継 年 月 日 様 平成 28・29 年度において枝幸町が発注する物品購入等の競争入札に参加したいので、関係書類 を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 申請人 郵 便 番 号 〒 所 地 在 − 商号又は名称（ふりがな） 代 電 表 者 印 ○ 話 番 号（ ） 局 番 Ｆ Ａ Ｘ 番 号（ ） 局 番 郵 便 番 号 〒 − 支店等の所在地 受任者 支店等の名称（ふりがな） 受任者の職氏名 電 経 連 ※ (１) 絡 話 番 号（ ） 局 番 Ｆ Ａ Ｘ 番 号（ ） 局 番 歴 〒 印 ○ 及 び 事 業 内 容 等 − 先 この連絡先については、 入札執行の際の指名通知書 の送付先となり、送付先が申 (２) 請人又は受任者と異なる場 TEL（ ） ― 合に記載願います。 FAX（ ） ― 本 申 請 書 の 作 成 担 当 者 所属 氏名 TEL（ ） - 10 - ― 内線（ ） (３) 創 立 年 月 日 (４) 資 本 明・大 年 昭・平 月 営業 日 年 年数 基準日（平成 28 年１月１日）現在 金 千 最 近 １ 年 間 の 円 千 円 (５) 売 上 等 実 績 （直近年度決算分） （平成 (６) 従 業 員 年 月から 平成 年 月まで） 数 人 （ 申 請 人 分 ） （従業員数は、代表者、家族従業員等を含めた人数を記入のこと） 金 融 機 関 名 本・支店等の区分 預金種別 （いずれかに○を記載） （いずれかに○を記載） （いずれかに○を記載） 口 銀 座 番 号 行 本店 普 通 信用金庫 支店 振 込 先 金 融 信用組合 当 座 営業部 (７) 協同組合 機 関 ・ 口 座 名 申請人 ・ 受任者 と同じ （いずれかに○を記載） 申請人又は受任者と異なる場合は、下記に名義人名を記載ください。 口 座 名 義 人 名義人 入札書・見積書・契約書・請求書等に使用する印鑑 使 (８) 使 用 印 用 印 鑑 鑑 中分類の番号 中分類の名称 ※様式１―２の１位の番号・ 名称を転記してください。 (９) 優 先 希 望 品 目 （詳細は様式１―２で） (10) 備 考 - 11 - 様式１−２ 順 中分類 位 の番号 中 分 類 の 名 称 主 な 業 種 （ 品 目 ） 等 の 名 称 （貴社が取扱い可能な業種（品目）を、別表を参考に記載ください。） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 注：指定品目は、中分類（別表：業種別分類表）の中から 1０種類まで登録可能です。 できる限り、貴社が優先して入札に参加したい中分類の名称を上位から記載してください。（指名の際の参 考といたします。） - 12 - 様式２ 営 業 証 明 願 平成 枝幸町長 村 上 守 継 年 月 日 様 住 所 申請者 氏 名 下記のとおり引き続き営業中であることを証明願います。 記 １．商 号 又 は 名 称 ２．代 表 者 名 ３．所 在 地 ４．営 業 品 目 ５．営 業 開 始 期 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （税務課 ） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 枝幸町長 村 上 守 継 注：この証明書は、入札参加資格申請者が個人営業者（法人以外）である場合に使用してください。 - 13 - 様式３ 納 枝幸町長 村 上 守 継 税 証 明 願 様 平成 申請者 年 月 日 住 所 氏 名 証明書の使用目的・・・・・・・・・物品購入等競争入札参加資格審査申請書に添付 証明書の請求枚数・・・・・・・・・ １ 枚 記 年 度 税 目 課 税 額 納 税 額 未 納 額 備 考 未納町税はありません。 なお、前年度において未納額が生じているときは、その年度分の未納額を下欄に記入願います。 年 度 税 目 未 納 額 年 度 税 目 未 納 額 上記のとおり相違ないことを証明します。 （税 務 課 平成 年 月 枝幸町長 村 - 14 - ） 日 上 守 継 様式４ 委 任 状 平成 枝幸町長 村 上 守 継 年 月 様 （申請者） 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。 支店等の所在地 （受任者） 支 店 等 の 名 称 受任者の職氏名 代 理 人 印 記 １ 物品購入等の見積合せ、入札に関する一切の権限 ２ 物品購入等の納品、請負、委託に関する一切の権限 ３ 物品購入等の契約に関する一切の権限 ４ 納品、請負代金の請求及び受領に関する一切の権限 ５ その他これらに関する一切の権限 ６ 委任期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 - 15 - 日 様式５ 誓 枝 幸 町 長 約 書 様 私は、枝幸町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ）第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 （ 以 下 同 じ 。）） 又 は 暴 力 団 関 係 事 業 者 （ 暴 力 団 員 が 実 質 的 に 経 営 を 支 配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する 事 業 者 を い う 。）に 該 当 し な い 者 で あ る と と も に 、今 後 、こ れ ら の 者 と な ら な い こ と を 誓約します。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されて も異存ありません。 また、上記の誓約の内容を確認するため、枝幸町が他の官公署に照会を行うことに ついて承諾します。 平成 年 月 日 所 在 地 商号又は名称 代 表 - 16 - 者 〒 ∼ 枝幸町記入場所 ∼ 申請者（業者）記入場所 物品購入等競争入札参加資格審査申請書受理票 申 請 年 月 日 住 平成 所 期 間 請 日 者 の 所 受 付 番 号 在 地 を 記 № 入 申 請 者 の 商 号 等 ・ 代 表 者 を 記 入 及 び 代 表 者 名 効 月 申 商 号 又 は 名 称 有 年 平成２８年４月１日から平成３０年３月３１日まで 受 〒０９８−５８９２ 受 付 先 北海道枝幸郡枝幸町本町９１６番地 枝幸町役場 財政課管財契約グループ 印 枝 幸 町 受 付 時 押 TEL（０１６３）６２−１２３５ 切 理 印 り 取 り 線 物品購入等競争入札参加資格審査申請書受理票 申 請 年 月 日 住 平成 年 月 日 受 付 番 号 № 所 商 号 又 は 名 称 及 び 代 表 者 名 有 効 期 間 平成２８年４月１日から平成３０年３月３１日まで 〒０９８−５８９２ 受 付 先 北海道枝幸郡枝幸町本町９１６番地 枝幸町役場 財政課管財契約グループ TEL（０１６３）６２−１２３５ ※この受理票は、ご用意いただく「返信用封筒」により返送いたします。 - 17 - 受 理 印 ( ( ( ) ( - 18 - ) - 19 - 別紙１ ひ ら が な 商号又は名称 の 頭 文 字 平成 28・29 年度 枝幸町物品購入等競争入札参加資格審査申請書 商 号 又 名 受 称 所 受 は 在 付 印 （ 枝 幸 町 ） 地 番 付 号 ※枝幸町記入 - 20 - 添付書類一覧表 （申請書の続きに番号順に綴り込んでください。） 別紙２ 種 別 備 考 確認欄 法 人 個 人 添 付 状況 ※ 枝 幸 町 記 入 提出分 提出分 1 登 記 記 載 所轄法務局発行で３ヶ月以内 事 項 証 明 書 のもの（写し可） （法人の場合） 2 営 業 証 明 書 所在地の市町村発行で３ヶ月 （ 個 人 の 場 合 ） 以内のもの（写し可） 3 納 税 証 明 書 国税、都道府県税、市町村税 の場合は （決算期直前のもの）（写し可） 様式３ ○ 4 印 鑑 証 明 書 所轄法務局発行で３ヶ月以内 のもの（写し可） ○ ○ ○ 様式２ 通 ○ 枚 ○ 通 枝幸町税 通 5 決 算 書 直近１年分（写し可） 個人営業者の場合はこれに見 合うもの（例：所得税確定申告 収支内訳書等） 6 委 任 状 指定様式により提出（支店等の 受任者の場合は、本社より委 任を受けること） 様式４ ○ 7 誓 約 書 枝幸町ホームページから取得 できます。 様式５ ○ ○ 枚 ○ ○ 通 ○ ○ 通 8 9 許 可 書 又 は 登録許可書・免許書等 認 可 書 （写し可） 代理店・特約店 メーカーで発行のもの（写し可） 証 明 書 - 21 - ○ 部 枚 別紙３（背表紙貼付用） ひら 点線で切取、貼付してください。 がな 商号 又は 名称 ※ 受付 番号 - 22 -
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