Ｆ.Ｃ. ＭＩＹＡＭＡ ＥＡＳＴ 平 成 ２７年 度 入 団 申 込 書 （2015 年 4 月 改 訂 ） 入 団 を希 望 される方 は、下 記 入 団 申 込 書 に記 入 ・捺 印 のうえ、 会 費 +保 険 料 + 船 橋 市 サッカー協 会 選 手 登 録 費 用 を添 えて、 学 年 役 員 経 由 ・代 表 者 宛 にご提 出 ください。 【入 団 時 に必 要 なもの】 ・会 費 月 額 2,000 円 （兄 弟 で入 会 の場 合 、下 学 年 は半 額 ）（キッズ期 間 は半 額 ） 半 期 ごとに徴 収 ／4～9 月 分 （ 3 月 中 旬 ）、 10 ～3 月 分 （ 9 月 中 旬 ） ・保 険 料 入 会 時 800 円 （年 度 ごと） ・市 登 録 費 用 ／船 橋 市 サッカー協 会 選 手 登 録 費 500 円 （年 度 ご と／キッズを除 く） 顔 写 真 船 橋 市 サッカー協 会 選 手 証 用 （ 3.0X2.0cm ） ・県 登 録 費 用 （県 登 録 する学 年 ） 千 葉 県 サッカー協 会 選 手 登 録 費 1,700 円 （年 度 ごと） ・顔 写 真 千 葉 県 サッカー協 会 選 手 証 用 （ 3.0X2.4cm ） ○準 備 する用 具 類 サッカーボール ４号 球 （検 定 球 ） 、トレーニングシューズ、スパイク（高 学 年 ）、すねあて、 体 育 室 用 シューズ（雨 天 時 や夜 間 練 習 時 に使 用 ）、水 筒 、タオル 練 習 着 （白 系 シャツ／ 背 中 に記 名 ）、 白 ストッキング （ライ ンなし） 、白 パンツ（ 無 地 ） ※サブユニフォー ムとして使 用 します。 ※全 てに名 前 を書 いてください。 〔 個人情報の取得・利用について〕 お預かりした個人情報は、予め通知又は公表させていただいた目的達成の為に必要な範囲内で利用いたします。目的の範囲 を超えて利用する必要が生じた場合は、その旨ご連絡（通知）し、かつ同意をいただきます。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ き り と り ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （受 付 ： 20 年 /背 番 号 ： 〔入 団 申 込 書 〕 F.C. MIYAMA EAST 代 表 者 様 保 護 者 の責 任 において、クラブに入 団 を申 し込 みます。 児 童 の活 動 を援 助 し、 クラブの運 営 に協 力 します。 なお、移 動 中 ・試 合 中 ・練 習 中 における事 故 等 については、会 および指 導 者 には一 切 の 責 任 を負 いません。 申込日 （ふりがな） ２０ 年 月 （ふりがな） 保護者氏名 入会者氏名 〒 生年月日 20 年 月 日 小学校 年 在学校 その他 （習い事等） 血液型 (幼 稚 園 ・ 保 育 園 ) 型 住 所 自 宅 （電話番号） TEL. （ＦＡＸ） F AX . 連絡網用 （携帯番号） （アドレス） ＠ . ne . j p 日 ）
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