岐阜医療科学大学 証明書発行申請書 ふりがな 申請年月日 氏 名 （旧姓） 平成 年 月 日 ローマ字氏名 性 別 （英文証明書申込者のみ） 生年月日 卒業・修了 年 月 日 学 科 区 分 右の該当箇所に 必ず☑を 付記してください。 申 込 証 明 書 英文については 必要な個所に☑を 付記してください。 □昭和 年 月 日 □平成 □昭和 □卒業・修了 □退学 年 月 □平成 □在学・在籍 ◆岐阜医療科学大学 □衛生技術学科（H22、23年度卒） □臨床検査学科（H24年度卒～） □放射線技術学科 □看護学科 □助産学専攻科 ◆岐阜医療技術短期大学 □衛生技術学科 □診療放射線技術学科 □看護学科 □地域看護学専攻 □助産学専攻 ◆国際医学総合技術学院 □臨床検査技師科 □診療放射線技師科 書 類 の 種 類 単価（円） 在学証明書・在籍証明書（休学・退学者のみ） 300円 学業成績証明書（単位修得証明書） 300円 学力に関する証明書（養護教諭申請用） 300円 卒業見込証明書（受験資格取得見込証明書）（在校生のみ） 300円 卒業（修了）証明書（卒業生のみ） 300円 健康診断証明書（在校生のみ） 無料 英文（□在学証明書 □卒業証明書 □学業成績証明書） 1000円 その他の証明書 １ 円 （ ） 男 ・ 女 学籍番号 数量 金額 通 通 通 通 通 通 通 円 円 円 円 円 無料 円 通 円 通 円 ※料金などは事前に大学までお問い合わせ下さい。 その他の証明書 ２ （ ） 普通郵便代金 ※右記以上のお申込み数が必要な場合は 学生支援課までお問い合わせください。 送 料 円 和 文 英 文 速達料金 2通まで82円 通 4通まで92円 1通まで120円 通 3通まで140円 280円 □有 □無 円 円 円 【 合 計 金 額 】 ※合計金額分の切手を同封して申し込んでください。 ※代金の超過分は返金致しかねますのでご了承ください。 使用目的 円 □編入学 □学位申請 □就職 □国家試験申請 □養護教諭申請 □放送大学 □その他（ ） 身分証明書（コピー） □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □在留カード □学生証（在校生のみ） ※いずれか1点 □その他（ ） 書類受理の方法 受理方法を必ず 選択して下さい。 来学予定日（ 月 日 時頃） □来 学 □郵 送 ※窓口は平日 9時～17時 ・ 土曜 9時～12時15分 です 〒 送付先の住所 連絡先 電話番号 （ ） ※9時から17時の間に連絡が取れる電話番号を記入願います。 ※この申込用紙に記載された個人情報は、証明書交付及び確認・連絡に際してのみ利用します。 それ以外の目的では使用しません。その他ご不明な点は本学までお問い合わせください。 岐阜医療科学大学 学生支援課 代表電話【0575-22-9401】 学生支援課 受領日 会計課 郵便代金（切手） 切手 受領額 確認印 月 日 大学確認欄 証明書 所定様式の有無 □有（提出先： ） □無 円 円 証明書 送付日 ※窓口対応の場合 不要 月 日 （2016.6）
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