まるがめ婆娑羅まつり ２０１３ フリーマーケット出店申込書 平成 年 月 日 丸亀ＴＭＯ推進協議会 行 □ 私は、別紙募集要項記載の注意事項を了承のうえ、下記により申し込みます。 （チェック） 1.申請者 住所 フリガナ 担当責任者 性別・生年月日 年 月 日生 男 ・ 女 販売商品 （詳細に記入） TEL（ ） － FAX（ ） － 連絡先 携帯番号 搬入車両 ナンバー 車種 2.申請者以外でフリーマーケットの営業に従事する者 フ リ ガ ナ 性 別 住所 生年月日 氏 名 A 男・女 年 月 日 B 男・女 年 月 日 C 男・女 年 月 日 ※ 香川県暴力団排除推進条例（平成23年4月1日施行）第24条（祭礼等からの暴力団 排除）のため、別紙2枚（誓約書及び本人確認書）も併せてご提出下さい。 別紙2枚（誓約書及び本人確認書）も併せてご提出下さい。 ※ 担当責任者は必ず連絡が可能な方にしてください。 ※ 販売商品はできるだけ詳しくご記入下さい。記載されていない商品を販売している場合 は、販売をお断りすることがあります。 ※ 申込場所 まるがめ婆娑羅まつり準備室 平日 午後1時～5時※ お申込みいただ いた個人情報は「まるがめ婆娑羅まつり」運営の目的のみ利用します。 丸亀ＴＭＯ推進協議会様 誓 約 書 私は、まるがめ婆娑羅まつり2013（大手門ＢＡＳＡＲＡ広場内）フリーマーケットに出店するにあたり、主催者が 決められた規則に従い、イベント中万一自ら出店した物が原因による事故等が発生した場合や不慮の事故、 疾患、駐車場内事故なども自分の責任とし、主催者丸亀ＴＭＯ推進協議会に責任を問いません。 平成 年 月 日 出店者代表者氏名 印 誓 約 書 住 所 営業種別 フリガナ 氏 名 性 別 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 生 連絡先電話番号 私は、まるがめ婆娑羅まつり2013に出店するに当たり、次の事項について厳 守することを誓約いたします。 １．私は、暴力団員ではありません。 ２．出店に関し、他人に名義を貸しません（私以外の者が営業しません）。 ３．まるがめ婆娑羅まつりの会場及びその周辺において、粗野又は乱暴な言動をし たり、入れ墨をちらつかせたりするなど周囲の人に迷惑をかけ、又は不安を与え るような行為はしません。 ４．暴力団に、用心棒代やみかじめ料等の法令に違反することとなる財産上の利益 を供与しません。 ５．暴力団員を店舗内に立ち入らせません。立ち入らせた場合、暴力団員の出店と みなされても異存はありません。 ６．行事の関係者の指示には積極的に従うとともに、行事当日の交通規制等を厳守 し、行事の運営に全面的に協力します。 ７．まるがめ婆娑羅まつりから暴力団を排除するため、警察に私の情報を提供して も異存はありません。 なお、上記の誓約内容に反する場合は、出店を取り止め、店舗の撤去等出店拒 否の措置をとられても、そのことに関し、異議を申し立てませんし、いかなる損 害であってもその賠償の請求はいたしません。 平成 年 月 日 丸亀TMO推進協議会 イベント企画委員長 高木 正之 様 誓約者 ㊞ 本 人 確 認 書 １．申請者 本人確認書 運転免許書（顔写真入り）の写し添付 顔写真のない身分証の場合は、身分証と身分証明写真 身分証がない場合は、証明写真と住民票 ※写真はカラーで鮮明なもの（コピー可）に限る ２．従事者A ３．従事者B 本人確認書 本人確認書 運転免許書（顔写真入り）の写し添付 運転免許書（顔写真入り）の写し添付 顔写真のない身分証の場合は、身分証と身分証明写真 顔写真のない身分証の場合は、身分証と身分証明写真 身分証がない場合は、証明写真と住民票 身分証がない場合は、証明写真と住民票 ※写真はカラーで鮮明なもの（コピー可）に限る ※写真はカラーで鮮明なもの（コピー可）に限る ４．従事者C 本人確認書 運転免許書（顔写真入り）の写し添付 顔写真のない身分証の場合は、身分証と身分証明写真 身分証がない場合は、証明写真と住民票 ※写真はカラーで鮮明なもの（コピー可）に限る
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