谷林・小川法律事務所～電話無料相談用ご相談カード（債務整理）～ ◎電話での法律相談を最大限に有効なものとするため，お手数ですが，ご記入をお願いします。 ◎弁護士には法律上の守秘義務がありますので，記載頂いた内容が外部に知られることは有りません。不利なことでもご安心してご記載下さい。 ◆ あなたご自身のことについてお名前連絡可能なお電話番号（－－連絡可能なメールアドレス（生年月日＠平成・昭和ご住所）年月）日市・町ご自宅は □ 持家 □住宅ローンあり（残額約万円） □住宅ローンなし □ 単独所有 □ 共有 □ 借家（家賃月額万円）□ 親族の自宅に無償で同居 □ その他お仕事 □会社員 □公務員 □自営業 □会社役員 □パート、アルバイト □無職 □その他（）年収額面（約万円）手取り（約万円）月収額面（約万円）手取り（約万円）ボーナス１回当たり額面約年金受給の有無 □ 受給している万円手取り約 □ 受給してない ◆ 家族構成配偶者 □ いる □ いない配偶者は仕事をして □ いる □ いない子の人数人（うち、同居の子の人数）子のうち、仕事をしている子が □ いる □ いない ◆ 債務整理の方法についてのご希望 □任意整理 □個人再生 □自己破産 □今はまだ分からない ◆ 債務について（住宅ローンを除く） □住宅ローンを除く債権者の数 □住宅ローンを除く残債務の額全部で全部で約 1 社万円万円 □住宅ローンを除く現在の月額の返済額万円 □過払金が発生している可能性 □ あり □ なし □７年以上前から借り入れをした消費者金融、信販会社が □ある □ない ◆ 債務について（住宅ローンについて） □住宅ローンの債権者の数社 □住宅ローンの残債務の額全部で約 □住宅ローンの現在の月額の返済額万円万円 ◆ 借金が膨らんだ主な理由（あてはまるものに全てチェックを入れて下さい） □ギャンブル・遊興費 □投資の失敗 □物品（住居以外）の購入 □住宅購入 □失業 □転職による収入減 □事業の失敗 □傷病 □保証債務・他人の借金の肩代わり □その他（具体的には） ◆ 財産について（お持ちの財産として，あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい） □不動産 □あなた名義の車（平成年式）□生命保険（解約返戻金があるもの） □あなたが仮に退職した場合の退職金の額（約万円） □有価証券 ◆ 上記財産を合計した金額約万円（ただし、不動産の場合は、不動産の現在価額からローンの金額を差し引いた金額がプラスの場合にだけ、計算に加えて下さい。） ◆ 今回ご相談を頂く直前に，財産の処分をしたことが ◆ 過去に債務整理をしたことが □ ある □ある □ない □ ない ◆ 過去に債務整理をしたことがある場合、その時期【質問事項】（特に弁護士に尋ねたいこと）ご記入が終わりましたら，事務所に FAX（079-224-1828）して下さい。１営業日以内に，事務局からお電話させて頂きます。ご不明な点があれば，お電話（079-288-2769）にてお問い合わせ下さい。ご相談カードは，大切に保管させて頂きます。