電話無料相談用 ご相談カード(債務整理)

谷林・小川法律事務所
~電話無料相談用 ご相談カード(債務整理)~
◎電話での法律相談を最大限に有効なものとするため,お手数ですが,ご記入をお願いします。
◎弁護士には法律上の守秘義務がありますので,記載頂いた内容が外部に知られることは有り
ません。不利なことでもご安心してご記載下さい。
◆ あなたご自身のことについて
お名前
連絡可能なお電話番号(
-
-
連絡可能なメールアドレス(
生年月日
@
平成・昭和
ご住所
)
年
月
)
日
市・町
ご自宅は □ 持家 □住宅ローン
あり(残額約
万円) □住宅ローンなし
□ 単独所有 □ 共有
□ 借家(家賃月額
万円)□ 親族の自宅に無償で同居
□ その他
お仕事 □会社員 □公務員 □自営業 □会社役員 □パート、アルバイト □無職
□その他(
)
年収 額面(約
万円)
手取り(約
万円)
月収 額面(約
万円)
手取り(約
万円)
ボーナス 1回当たり額面 約
年金受給の有無 □ 受給している
万円
手取り約
□ 受給してない
◆ 家族構成
配偶者
□ いる □ いない
配偶者は仕事をして □ いる □ いない
子の人数
人(うち、同居の子の人数
)
子のうち、仕事をしている子が □ いる □ いない
◆ 債務整理の方法についてのご希望
□任意整理
□個人再生
□自己破産
□今はまだ分からない
◆ 債務について(住宅ローンを除く)
□住宅ローンを除く債権者の数
□住宅ローンを除く残債務の額
全部で
全部で約
1
社
万円
万円
□住宅ローンを除く現在の月額の返済額
万円
□過払金が発生している可能性 □ あり □ なし
□7年以上前から借り入れをした消費者金融、信販会社が □ある □ない
◆ 債務について(住宅ローンについて)
□住宅ローンの債権者の数
社
□住宅ローンの残債務の額
全部で約
□住宅ローンの現在の月額の返済額
万円
万円
◆ 借金が膨らんだ主な理由(あてはまるものに全てチェックを入れて下さい)
□ギャンブル・遊興費 □投資の失敗 □物品(住居以外)の購入
□住宅購入 □失業 □転職による収入減 □事業の失敗 □傷病
□保証債務・他人の借金の肩代わり
□その他(具体的には
)
◆ 財産について(お持ちの財産として,あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい)
□不動産 □あなた名義の車(平成
年式)□生命保険(解約返戻金があるもの)
□あなたが仮に退職した場合の退職金の額(約
万円)
□有価証券
◆ 上記財産を合計した金額
約
万円(ただし、不動産の場合は、不動産の現在
価額からローンの金額を差し引いた金額がプラスの場合にだけ、計算に加えて下さい。
)
◆ 今回ご相談を頂く直前に,財産の処分をしたことが
◆ 過去に債務整理をしたことが □ ある
□ある
□ない
□ ない
◆ 過去に債務整理をしたことがある場合、その時期
【質問事項】
(特に弁護士に尋ねたいこと)
ご記入が終わりましたら,事務所に FAX(079-224-1828)して下さい。1営業日
以内に,事務局からお電話させて頂きます。
ご不明な点があれば,お電話(079-288-2769)にてお問い合わせ下さい。ご相談カードは,大切
に保管させて頂きます。