口臭についての質問票年名前カルテ No 男・女 1 口臭経一人暮らし 2 ア、いるイ、いないイ、知らない最近、身近な人（家族、彼氏、彼女）から口臭を指摘されましたかア、はい 2 彼氏・彼女あなたが大船駅北口歯科口臭外来を受診することを家族の方は知っていますか？ア、知っている指摘 / 弟・妹日職業家族構成夫・妻・子供・祖父母・父・母・兄・姉・歳月イ、いいえどのような指摘ですか（具体的に） (A) 3 過去に口臭を指摘されましたか？ア、はい験 3 (A) イ、いいえある場合、誰からですかア、父イ、母ク、知り合い 3 (B) エ、夫オ、妻カ、子供キ、友人ケ、恋人指摘をうけたのは、いつ頃ですかア、小学校ない 3 ウ、兄弟イ、中学校ウ、高校エ、大学オ、社会人カ、分からキ、その他（）その経緯（具体的に） (C) 4 口臭今、口臭があると思いますか？ア、ある 5 イ、ないウ、わからない口臭についてどれくらいの期間悩んでいますか？にア、１年未満イ、１～２年対オ、４～５年カ、５～１０年すケ、３０年以上る 6 ウ、２～３年エ、３～４年キ、１０～２０年ク、２０～３０年コ、分からない口臭を意識したきっかけは？意ア、自分で臭いに気がついたイ、人から直接指摘された識い」と言っているのを聞いたエ、他人のしぐさやったウ、他人が「臭オ、他人の口臭が気になカ、その他（）治療 7 経ア、ある験 7 な (A) ど今までに口臭治療をうけた事はありますかイ、ない何処で治療を受けましたかア、大学病院カ、その他（イ、歯科ウ、内科エ、耳鼻科オ、神経科） 7 治療内容について (B) 8 口臭を感じるのはいつですかア、いつもイ、起床直後ウ、空腹時カ、退社時キ、午前サ、就寝前シ、分からないク、午後エ、出勤時ケ、帰宅時オ、仕事中コ、食後ス、その他（ 9 ）口臭を一番意識する状況ア、人から指摘されたときイ、人との会話中中の相手の様子や態度を見たときウ、緊張時エ、対話オ、常にカ、その他（ 10 ）口臭が気になるために困ることはア、人と話ができないイ、人が自分を避けるようになったウ、積極的な行動がとれず、すべてに消極的になってしまうエ、その他（ 11 ）口臭を減らすために何をしていますかア、特に何もしていないイ、歯磨きをよくしているウ、ガムをよく噛んでいるエ、含そう剤（うがい薬）仁丹などを使用しているオ、病院をいろいろ訪れているカ、舌苔を取るキ、舌苔を取っていたク、その他（ 12 歯き歯磨きは１日何回しますかア、１回磨 13 ウ、３回エ、４回オ、５回１回の歯磨きの時間ア、１～２分慣オ、５分以上どイ、２回カ、５回以上習な） 14 イ、２～３分ウ、３～４分エ、４～５分いつ歯を磨きますかア、起床時イ、朝食後ウ、昼食後エ、夕食後オ、間食後カ、就寝前キ、その他（） 15 歯磨き剤はア、市販製品イ、つけないウ、塩エ、エクセレントブレスオ、その他（ 16 ）口腔内の症状ア、歯を磨くと出血うイ、歯茎が赤く腫れているエ、歯と歯の間にものがつまる歯があるするキ、歯痛があるウ、歯茎から膿が出て臭オ、動いている歯があるク、口が乾燥するカ、虫ケ、口の中がネバネバコ、舌が白いサ、その他、（ 17 既）現在、次のような病気にかかっていますかア、膿などの鼻の病気イ、扁桃腺などの喉の病気往慢性鼻炎オ、喘息カ、アトピー性皮膚炎歴胃腸疾患ケ、貧血コ、心臓病・セ、糖尿病及秘びニ、その他（ソ、婦人性疾患テ、下痢ト、癌ウ、花粉アレルギーキ、肺や気管支の病気サ、肝臓病タ、生理不順シ、腎臓病エ、ク、ス、高血圧チ、甲状腺機能障害ツ、便ナ、ドライアイ）習癖など 18 口呼吸をしていますかア、いる 19 （薬品名）イ、いない現在、サプリメント・ビタミン剤等を服用していますかア、いる 21 ウ、分からない現在、薬を服用していますかア、いる 20 イ、いない（薬品名）イ、いないタバコをすいますかア、吸う（１日本）イ、吸わない 22 飲酒状況や特殊な飲用習慣について 23 仕事、家族、友人などのことでの悩みはありますかア、あるイ、ない 24 あなたの性格はどのような性格だと自分で思いますか？ 25 あなたの口臭の原因は？ア、生活習慣イ、食生活オ、ストレスカ、気にしすぎク、その他（ウ、口腔内の乾燥（血液型型）エ、歯科的問題キ、分からない）