フリガナ - AIC

フリガナ：
氏
生年月日:西暦
(漢字)
□Mr・□Ms・□Mrs
名
TEL:
月
日
（満
歳）
FAX:
□未婚・□既婚
ローマ字 Given:
携帯電話:
Family:
フリガナ：
住
年
〒（
E-mail:
現在の語学力:□ 初歩的段階・ □ 意思表示なら
-
□ 日常会話なら・□ 支障なし
）
所
□ 英語資格（
留学で使う予算：（約
万円）現在の職業（
パスポート： □未申請・□取得済み
）
電話のカウンセリング：□希望する
国籍：
渡航予定日:
点）
□希望しない
年
月
日頃
最初の希望滞在都市（複数回答可能）：□ ケアンズ・□ ブリスベン・□ ゴールドコースト・□ シドニー・□ メルボルン□ アデレード
□ パース・□ホバート・□ヌーサ・□バイロンベイ・□アーリービーチ・□その他（
）
渡航目的（複数回答可能）：□英語習得・□海外生活・□ダイビング・□サーフィン・□キャリアアップ・□ツアーガイド・□ラウンド
□ファームステイ・□児童英語教師・□チョークアート・・□インターンシップ・□日本語教師アシスタント・□その他（
滞在方法：□ワーキングホリデーVISA・□スチューデント VISA・□観光 VISA（ETAS）
□ビザ未申請・□取得済み
最初の宿泊先：□ホームステイ・□シェアーハウス・□ホテル・□バックパッカー（ユースホステル）・□寮・□その他（
宿泊先希望入居日:
年
月
日
期間：
）
）
間
宿泊先までの移動方法：□出迎えサービス利用・□知人に迎えに来てもらう・□公共交通機関利用して自分自身で向かう
希望学校種類：□語学学校・□TAFE・□ビジネス学校・□大学その他（
希望入学日:
年
月
日
期間：
）
週間
希望コース：
□フルタイム □パートタイム
立地条件：□郊外 □市内 /授業内容：□一般的 □会話中心 /規模：□大きい □小さい /日本人数：□気にする □気にしない
料金：□安目 □平均 □高目 /アクティビティー： □気にする□気にしない /設備：□気にする □気にしない
日本・現地無料サポートプラン：□必要・□不要
趣味・特技
（
）
希望職種：□日本食レストラン・□ツアーガイド・□お土産屋・□ピッキング・□英語が使える環境の職場・□その他（
AIC を何処で知りましたか：□パンフレット・□知人から紹介（名前：
□ワーキングホリデー同窓会・□あの国でこれがやりたい □mixi
）・□ＡＩＣのホームページ・ □ワーホリネット
□その他（
）
他のエージェントにご相談されましたか：不都合が無ければエージェント名と相談内容と料金をお書き下さい
特別に相談したい事をご記入下さい
上記に必要事項を記入の上、郵送又は FAX で AIC 宛に送って下さい。FAX：03-6427-6083
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷 1-12-12 宮益坂東豊エステート 301 号
）
フリガナ：ヤマダハナ
生年月日:西暦 1980 年 8 月 14 日
氏
(漢字)
□Mr・■Ms・□Mrs
名
山田花
■未婚・□既婚
ローマ字 Given: Hana
TEL:045-663-5109
（満 30 歳）
FAX:045-315-1412
携帯電話:090-1234-5678 E-mail: [email protected]
Family: Yamada
現在の語学力:■ 初歩的段階・ □ 意思表示なら
フリガナ：カナガワケンヨコハマシナカクオノエチョウ
住
〒（231-0015）
□ 日常会話なら・□ 支障なし
所
神奈川県横浜市中区尾上町 5-80
□ 英語資格（ TOEIC400
留学で使う予算：
（約 150 万円）現在の職業（看護師
パスポート： □未申請・■取得済み
）
電話のカウンセリング：□希望する
国籍：日本
点）
■希望しない
渡航予定日: 2012 年 9 月初旬日
最初の希望滞在都市（複数回答可能）：□ ケアンズ・■ ブリスベン・□ ゴールドコースト・□ シドニー・□ メルボルン□ アデレード
□ パース・□ホバート・■ヌーサ・□バイロンベイ・□アーリービーチ・□ゴスフォード□その他（
）
渡航目的（複数回答可能）：■英語習得・□海外生活・□ダイビング・□サーフィン・□キャリアアップ・■ツアーガイド・■ラウンド
□ファームステイ・■児童英語教師・■チョークアート・・□インターンシップ・□日本語教師アシスタント・□その他（
滞在方法：■ワーキングホリデーVISA・□スチューデント VISA・□観光 VISA（ETAS）
）
■ビザ未申請・□取得済み
最初の宿泊先：■ホームステイ・□シェアーハウス・□ホテル・□バックパッカー（ユースホステル）・□寮・□その他（
宿泊先希望入居日: 2012 年 9 月初旬
日
期間：
）
4 週間
宿泊先までの移動方法：■出迎えサービス利用・□知人に迎えに来てもらう・□公共交通機関利用して自分自身で向かう
希望学校種類：■語学学校・□TAFE・□ビジネス学校・□大学その他（
希望入学日: 2010 年 9 月初旬日
期間： 12 週間
）
希望コース：一般英語コース
■フルタイム □パートタイム
立地条件：□郊外 ■市内 /授業内容：□一般的 ■会話中心 /規模：□大きい ■小さい /日本人数：□気にする ■気にしない
料金：■安目 □平均 □高目 /アクティビティー： ■気にする□気にしない /設備：□気にする ■気にしない
日本・現地無料サポートプラン： □必要・■不要
趣味・特技
（
）
希望職種：□日本食レストラン・■ツアーガイド・□お土産屋・□ピッキング・□英語が使える環境の職場・□その他（
AIC を何処で知りましたか：■パンフレット・□知人から紹介（名前：
□ワーキングホリデー同窓会・□あの国でこれがやりたい □mixi
）・□ＡＩＣのホームページ・ □ワーホリネット
□その他（
）
他のエージェントにご相談されましたか：不都合が無ければエージェント名と相談内容と料金をお書き下さい
まだ相談していません。
特別に相談したい事をご記入下さい
AIC で語学学校のみ申込む事はできますか？
）

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