債務整理相談票 （ 年 月 日 相談者： 相談者： ） ■家 族 続 柄 名 前 年 齢 職 業 月収（ボーナス） 同居の有無 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 ■住 居 □自分もしくは親族の持ち家 □住宅ローンあり（月額 円、ボーナス時 住宅ローンの滞納 □あり（ 円） 円） □なし □住宅ローンなし □管理費（ 円） □賃貸 □民間アパート・マンション □駐車場代（ 円） □公営住宅 □社宅 □その他（ ） 家賃月額 円 敷金 円 家賃の滞納 □あり（ 管理費・共益費 円） □なし 円・駐車場代 円 □その他 ■収 入 □給料 □年金 月額 □生活保護 円 受取方法 □現金 ボーナス □銀行振込（振込先 円（年 銀行・金庫 支給日：毎月 1 日／10 日／15 日／25 日／末日／その他（ □自営収入 回） 支店） ） （屋号、業務の内容、1 ヶ月の手取金額を下欄に記入してください） □その他（児童手当、障害者年金など） ■所有 所有する 所有する資産 する資産 □不動産：土地／建物／マンション □自動車・オートバイ（年式： □生命保険・損害保険（契約数 車種 口） ） 生命保険 口・医療保険 口・学資保険 口・火災保険 口・自動車保険 □有価証券（ 口 ） □預貯金 銀行名 支店名 備考（複数ある場合はその口座数、 給料振込口座等） □現金（タンス預金など 円） □退職金 □その他 20 万円以上のもの（ ） ■負債額…… 負債額……合計 ……合計 円 □ 勤務先からの借入 □ なし □ あり □ 親戚・知人からの借入 □ なし □ あり ■公租公課の 公租公課の滞納 □なし □あり （総額 円） 所得税・市県民税・固定資産税・国民年金・健康保険料・その他（ ■借金 借金した 借金した時期 した時期と 時期と理由… 理由… 年 ） 月頃より 月頃より □ 生活費 □ 結婚・出産のため □ 買い物・レジャー □ 浪費 □ 事業資金 □ 傷病・入院のため □ 財テクの失敗 □ その他 □ 教育費 □ 住宅等不動産購入 □ 会社の営業活動に絡む交際費の負担 □ 失業のため □ 自動車・オートバイ □ 保証人・肩代わり □ 転職のため □ 遊興費・飲食費 □ 詐欺的取引被害 □ 離婚のため □ ギャンブル □ 借金返済・ローン返済 ■ 債務整理のために 債務整理のために用意 のために用意できる 用意できる金額 できる金額 □一括 □分割 円 （ 毎月 ボーナス時 □その他 円 （毎月 円（年 年 月 日頃用意。調達先 日までに） 回。 月、 月） ）
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