特別徴収に係る給与所得者異動届出書(PDF:81KB)

給 与 支 払 報 告 書
に係る給与所得者異動届出書
特
別
徴
収
現年度
◎給与所得者に異動があった場合は、速やかに提出してください。
(あて先)
糸島市長
給
与
支
平成 年 月 日 払
者
特
別
徴
収
義
務
者
新年度
特別徴収義務者指定番号
名称
(氏名)
連
絡
先
所在地
(住所)
(ア)
(イ)
(ウ)
特別徴収税額
徴収済額
未徴収税額
フリガナ
旧姓
氏名
給
与
1月1日
所
現在
得
者 住
所
現住所
(年税額)
月分から
月分まで
月分から
月分まで
円
円
徴収予定額
円
円
平成
一括徴収した税額は、
(上記ウと同額)
異動者印
電話
異動後の未徴収税額の徴収
(1から3のうち、いずれかひとつを○で囲んでください)
1.転勤
1.特別徴収継続
2.退職
年
3.休職
2.一括徴収
4.長期欠勤
月
5.死亡
3.普通徴収
6.会社解散
日
7.(
)
(あて先)
糸島市長
新
勤
務
先
月分で
納入します。
円 ( 月 日納入分)
所在地
必要 ・ 不要
(いずれかに○をつけてください。)
退職手当等の支払額
(支払予定額)
円
月割額
名称
平成 年 月 日 納入書の送付
下の「一括徴収申出書」に記入して
ください。
1月1日から4月30日までの間に、退
職等により特別徴収の継続が不可
上記の給与支払額から
能になった場合で、未徴収税額を
控除した社会保険料額
超える給与等の支払がある場合に
は、未徴収税額を一括徴収するこ
円
とが義務付けられています。
◎転勤先で特別徴収を継続する場合は、以下にもご記入ください。
転勤等による
特別徴収届出書
下の「転勤等による特別徴収届出
書」に記入してください。
1月1日以降退職時
までの給与支払額
◎未徴収税額を一括徴収する場合は、以下にもご記入ください。
一括徴収予定額
給与又は退職所得
一括徴収申出書
支払予定日ごとの
合 計
平成 年 月 日
異動事由
氏名
(ア)-(イ)
円
等の支払予定月日
異動
年月日
係
特別徴収義務者
指 定 番 号
月分から 連
絡
先
徴収して納入する。
係
氏名
電話
円
勤続年数
年