給 与 支 払 報 告 書 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 現年度 ◎給与所得者に異動があった場合は、速やかに提出してください。 （あて先） 糸島市長 給 与 支 平成 年 月 日 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 新年度 特別徴収義務者指定番号 名称 （氏名） 連 絡 先 所在地 （住所） （ア） （イ） （ウ） 特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 フリガナ 旧姓 氏名 給 与 1月1日 所 現在 得 者 住 所 現住所 （年税額） 月分から 月分まで 月分から 月分まで 円 円 徴収予定額 円 円 平成 一括徴収した税額は、 （上記ウと同額） 異動者印 電話 異動後の未徴収税額の徴収 （１から３のうち、いずれかひとつを○で囲んでください） １．転勤 １．特別徴収継続 ２．退職 年 ３．休職 ２．一括徴収 ４．長期欠勤 月 ５．死亡 ３．普通徴収 ６．会社解散 日 ７．( ) （あて先） 糸島市長 新 勤 務 先 月分で 納入します。 円 （ 月 日納入分） 所在地 必要 ・ 不要 （いずれかに○をつけてください。） 退職手当等の支払額 （支払予定額） 円 月割額 名称 平成 年 月 日 納入書の送付 下の「一括徴収申出書」に記入して ください。 1月1日から4月30日までの間に、退 職等により特別徴収の継続が不可 上記の給与支払額から 能になった場合で、未徴収税額を 控除した社会保険料額 超える給与等の支払がある場合に は、未徴収税額を一括徴収するこ 円 とが義務付けられています。 ◎転勤先で特別徴収を継続する場合は、以下にもご記入ください。 転勤等による 特別徴収届出書 下の「転勤等による特別徴収届出 書」に記入してください。 1月1日以降退職時 までの給与支払額 ◎未徴収税額を一括徴収する場合は、以下にもご記入ください。 一括徴収予定額 給与又は退職所得 一括徴収申出書 支払予定日ごとの 合 計 平成 年 月 日 異動事由 氏名 （ア）－（イ） 円 等の支払予定月日 異動 年月日 係 特別徴収義務者 指 定 番 号 月分から 連 絡 先 徴収して納入する。 係 氏名 電話 円 勤続年数 年
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