平 成
行
年
田
市
月
長
給（
特
与別
徴
支収
義
払務
者
者）
日
宛
処
*
市民税・県民税特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
処
理
事
項
法
人
理
事
変
項
リ
ガ
入
力確
認
〒　－
所
在
地
番
号
特別徴収義務者
指
名
称
代表者の
印
職氏名印
定
番
号
連絡者の係
係
及び氏名並
氏 名
び に そ の
電 話 番 号
電 話
（　）　－
内線
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フ
日
更
前
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平
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年
月
日
後
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所 在 地
（住所）
フ
リ
ガ
ナ
名
称
電
話
備
考
（　）　－　番　内線（　） （　）　－　番　内線（　）
ご　注　意
○　所在地・名称には誤読をさけるために必ずフリガナをふってください。
○　代表者のみの変更の場合は届出の必要はありません。
・
*
印
の
欄
は
届
出
者
に
お
い
て
、
記
入
す
る
必
要
が
あ
り
ま
せ
ん
。