問診票ダウンロード - 岩井整形外科内科病院

問
＊受診目的
□ 検査
診
平
票成
□ 手術
年
月
日
□その他 (
１．いつ頃から症状がありますか？
）
(前)
(後)
から
２．どの様な症状ですか？
□痛み □しびれ
□だるい
□つっぱり感
□その他
３．どの様な時に症状が強くなりますか？
□立った時
□歩いた時
□その他
右
4．どのような時に症状が軽くなりますか？
□歩くのをやめる
□その他
左
右
□座る
左
右
□横になる
右足
左足
5．症状のある場所に○をつけてください
6．症状が出た原因にこころあたりがありますか？
□はい
□いいえ
□転んだ □重い物を持った
□ひねった
□その他
右足
7．この症状に関して、どこかで治療をうけましたか？
□はい ⇒
□いいえ
□病院 □医院 □接骨院
□飲み薬 □湿布 □注射 □手術
8．現在治療中の病気はありますか？
□はい ⇒
□いいえ
9．現在、服用中の薬はありますか？
□はい ⇒
□いいえ
左足
左
10．今までに手術を受けたことがありますか？
□はい ⇒
□いいえ
１1．アレルギーはありますか？
右足
□マッサージ
□はい
□いいえ
右
□食べ物
□薬
（
（
)
)
１2．アスピリン喘息と言われたことはありますか？
□はい
□いいえ
１3．腰痛についてお答えください。（※腰痛以外の方は不要です）
①長時間の坐位で腰が辛い
（はい・いいえ）（右・左・中央・両側）
②長時間の坐位後、立ち上がりで腰痛
.
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
③長時間の坐位で腰痛によりモゾモゾ動く
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
④今までに何度かの激しい腰痛
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
⑤重量物持ち上げでの腰痛
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
⑥洗顔動作での腰痛
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
⑦前屈位での腰痛
（はい・いいえ）（右・左・両側・中央）
※ 痛くて動作ができない・やったことない等のｺﾒﾝﾄも記載してください
14.
自分が想像しうる最悪の痛みを10,全く痛くない場合を0,とします。あなたの痛みをお答えください。
痛くない
←
→
痛い
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
15.
あなたの痛みはどのくらいの痛みですか？縦線を引いてください。
全く痛みなし
←
→
今までで、一番痛い
16. その他
慢性的な腰痛は整形外科的な原因だけでなく､社会的な要因も含むといわれています。
下記の内容についてお答えください
１）泣きたくなったり､泣いたりする事がある
１．
いいえ
２．
時々ある
３．
ほとんどいつもある
時々ある
３．
ほとんどいつもある
時々ある
３．
ほとんどいつもある
３．
ほとんどいつもある
２）いつもみじめで気持ちが浮かない
１．
いいえ
２．
３）いつも緊張して､イライラする
１．
いいえ
２．
４）ちょっとした事がしゃくにさわって腹が立つ
１．
いいえ
２．
時々ある
２．
時々なくなる
3．
２．
時々そう思う
３．
ほとんどいつもそう思う
２．
時々疲れる
３．
ほとんどいつも疲れる
３．
やれる
５）食欲は普通にある
1．
いいえ（食欲はない）
普通
６）一日の中で朝が一番気分が良い
１．
いいえ
７）なんとなく疲れる
１．
いいえ
８）いつもと変わりなく仕事（日常生活）ができる
１．
いいえ（やれない）
２．
時々やれなくなる
９）睡眠に満足している
１．
いいえ（満足できない）２．
時々満足できなくなる３．
満足できる
１０）痛みなどの症状以外で寝つきが悪い
１．
いいえ
２．
時々
17.
どのような状態に回復する事を期待しますか？
18.
当院をどのようにして、お知りになりましたか。
①インターネット
②知人から
③近所
３．
例えば
④その他（
＊その他にご希望等がありましたらご記入下さい。
ほとんどいつも
｢歩けるようになる」
）

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