症例検討会 平成 24 年 4 月 八代店 2 月 2 日岩砂病院の移転に伴い、各診療科の処方箋を応需するようになりました。婦人 科では、毎週月曜日の午後診、不妊外来が行われております。 不妊症と思われる患者の処方について、検討しました。 H.24.2.6 １ヶ月前から服用 41 歳女性 今回２回目処方 Rp. プレマリン錠 0.625mg 1T 分１朝食後 21 日分 プロゲストン 2.5mg カウフマン療法により排卵を促進 2T 分２朝･夕食後 副作用あり：頭痛、吐き気 11 日分 させる。 ＊カウフマン療法とは・・・・ 一般的には、生理不順や無月経の人が、規則的な月経周期を人為的に作りだして、ホ ルモン欠落症状が起こらないようにする治療法。通常の低温期にあたる時期に、卵胞ホル モン（エストロゲン）を投与して、高温期に当たる時期に、卵胞ホルモンと黄体ホルモン （プロゲステロン）を投与する。人工的に正常のホルモン分泌量と同じ周期にさせ、リバ ウンド効果で正常な排卵がおこることを期待する。連続して数周期治療を行い、その後中 止すると、反跳現象として LH（黄体形成ホルモン）、FSH（卵胞刺激ホルモン）の分泌が 高まり、正常月経周期を回復する。 不妊治療では、カウフマン療法中は、薬によるホルモン作用により、脳からの命令が 抑制され、卵巣は休憩状態にはいる。この休憩後に 卵巣機能の回復が期待できる。 自然排卵を促進する。 LH（黄体形成ホルモン） ；下垂体前葉から産出されるゴナドトロピン（性腺刺激ホルモン） 卵胞期には卵胞莢膜細胞の LH 受容体に作用して、アンドロゲ ン産生に働き、排卵を誘発する。黄体期には黄体形成を促し、 プロゲステロン産生に働く FSH（卵胞刺激ホルモン） ；LH と同じく下垂体前葉から産出されるゴナドトロピン。 卵胞期に卵胞の発育を促し、エストロゲン産生に働く。 1 前回 Do 処方 31 歳女性、33 歳女性 H24.2.6 Rp. クロミッド錠 50mg 排卵誘発法（クロミフェン療法） 1T 分１朝食後 ５日分 ＊排卵誘発法（クロミフェン療法）とは・・・・ 軽度の排卵障害に使われる方法。ホルモン中枢の視床下部に働き、排卵を誘発する。 エストロゲンに似た構造をもつクロミフェンは、エストロゲンと競合して、視床下部のエ ストロゲン受容体に結合する。視床下部はエストロゲンの分泌が低いと認識し、GnRH の 分泌を亢進、下垂体前葉での LH、FSH の分泌が亢進し、卵巣の発育促進、排卵をおこす。 GnRH；ゴナドトロピン放出ホルモン。視床下部で産生され、下垂体前葉での LH、FSH の産生、分泌を促進させるホルモンである。 <エストロゲンのフィードバック機構> エストロゲンは、濃度が一定の範囲内にある場合は、濃度があがるとネガティブ・ フィードバックによってもとの濃度に戻るが、一定の濃度を超えると、ポジティブ・ フィードバックによってさらに濃度が上昇する。これによってＬＨサージが引き起こ され、排卵につながる。 ネガティブ・フィードバック(NF) 視床下部 卵胞 抑制 ＧｎＲＨ ＬＨ ＦＳＨ ＧｎＲＨ ポジティブ フィードバック 前葉 ネガティブ フィードバック 下垂体 抑制 ポジティブ・フィードバック(PF) ＬＨ エストロゲン 濃度が上昇すると ＦＳＨ エストロゲン ある一定の濃度を超えると →ＮＦによりもとの 濃度にもどる →ＰＦによりさらに 濃度が上昇する →ＬＨサージ →排卵 2 次に、産婦人科の症例を紹介します。 産科 Rp. ダクチル ３Ｔ ３５歳 デュファストン ３Ｔ Rp. パーロデル 毎食後 ２Ｔ ５日分 朝夕食後 １４日分 ２９歳 母乳分泌抑制 婦人科 Rp. セフゾンｶﾌﾟｾﾙ 100mg ３Ｃ ２８歳 メテルギン ３Ｔ つくしＡＭ散 3.9g 毎食後 Rp. エストリール 0.5mg １Ｔ Rp. プラノバール １Ｔ 流産予防 流産後 夕食後 ５日分 子宮収縮、感染予防 ７日分 就寝前 １１日分 Rp. ルナベル １Ｔ 就寝前 ４２日分 （２１日連続服用 ７日間休薬で１クール） ９０歳 不正出血 ３２歳 生理不順 ２４歳 生理不順 ２５歳 子宮内膜症 Rp. オキコナール腟錠 １ヶ 腟内挿入 １回分 ３０歳 カンジダ腟炎 Rp. エストリオール腟錠 ７ヶ １日１個 腟内挿入 ７２歳 Rp. フロリードＤクリーム 10g １本 腟炎 １０代～３０代 カンジダ腟炎 外陰腟炎 Rp. ツムラ呉茱萸湯 ３７歳 7.5g ツムラ当帰芍薬散 7.5g 毎食前 ６０日分 Rp. ツムラ七物降下湯 5g ツムラ抑肝散 片頭痛、むくみ ６１歳 5g 朝食後、就寝前 １４日分 3 高血圧、認知症予防 岩砂病院処方で取り扱った薬品について、以下の表にまとめました。 内服薬 分 薬品名 類 （成分名） エストリール錠 0.5mg 卵 （エストリオール） 常用量 適応症 1 回 0.1~1mg 更年期障害、膣炎、 1 日 1~2 回 子宮頸管炎、子宮膣部びらん 胞 ホ 子宮頸部の細胞機能の亢進等 ル で、頸管を柔軟化させる。 モ ン プ レ マ リ ン 錠 0.625mg （結合型エストロゲン） 1 日 0.625mg～1.25mg 更年期障害、膣炎 ～3.75mg 卵巣欠落症状、卵巣機能不全 （機能性子宮出血 or 膣炎） 機能性子宮出血 デュファストン錠 5mg 黄 （ジドロゲステロン） 1 日 5~15mg 分１～分３ 切迫流早産、習慣性流早産 子宮内膜症；1 日５～20mg 体 月経困難、月経周期異常 ホ 子宮内膜症、機能性子宮出血 ル プロベラ 2.5mg モ 後）プロゲストン 2.5mg 1 日 2.5～15mg 分１～分３ 無月経、月経周期異常 機能性子宮出血 ン （メドロキシプロゲステ 黄体機能不全による不妊症 ロン酢酸エステル） 切迫流早産 習慣性流早産 卵 プラノバール配合錠 機能性子宮出血 月経困難症、月経周期異常 胞 （ﾉﾙｹﾞｽﾄﾚﾙ 0.5mg・エチ ；1 日１Ｔ 過多月経、子宮内膜症 ・ ニルエストラジオール 7~10 日間連続 卵巣機能不全 黄 0.05mg） その他；１日１Ｔ 月経５ 機能性子宮出血 体 日目から３週間連続 ホ ルナベル配合錠 １日１Ｔ２１日投与その 子宮内膜症に伴う月経困難症 ル （ノルエチステロン 後７日間休薬 機能性月経困難症 モ 1mg・エチニルエストラ （２８日間で１クール） ン ジオール 0.035mg） 配 低用量ピルと同一成分 合 剤 2 剤共通 血栓症に注意 35 歳以上で 15 本/日以上の喫煙 者禁忌 副）足の浮腫、頭痛 4 子 ウテメリン錠 5mg 1 回１Ｔ 宮 （リトドリン塩酸塩） １日３回 切迫流早産 収 縮 ズファジラン錠 10mg 抑 （ｲｿｸｽﾌﾟﾘﾝ塩酸塩） ①１日３～６Ｔ ①切迫流早産 分３～分４ ②月経困難症 制 ②1 回３～８Ｔ 剤 分３～分４ 共通 β刺激作用 鎮 ダクチル錠 50mg け （ピペリドレート塩酸 １日３～４Ｔ 分３～分４ 切迫流早産における諸症状の 改善 い 塩） 子宮平滑筋収縮抑制作用 子 メテルギン、パルタンＭ 宮 0.125mg １回１～２Ｔ 子宮収縮促進、子宮出血予防 分２～分４ 収 （メチルエルゴメトリン 縮 局所麻酔作用 副交感神経遮断作用 剤 禁；イミグラン、ゾーミッグ マレイン酸塩） レルパックス、マクサルト ジヒデルゴット 剤 イトリゾール 止 アドナ錠３０ｍｇ １回１Ｔ １日３回 不正性器出血 血 （ｶﾙﾊﾞｿﾞｸﾛﾑｽﾙﾎﾝ酸 Na） 剤 トランサミンカプセル 250mg（ﾄﾗﾈｷｻﾑ酸） 排 クロミッド 50mg 1 日３～８Ｃ 分３～分４ １日 50mg 排卵障害に基づく不妊症の 排卵誘発 卵 （クロミフェンクエン酸 誘 塩） 発 抗エストロゲン作用 剤 母 パーロデル錠 2.5mg 乳 （ブロモクリプチン 1 日 1 回 2.5mg 夕食直後 産褥性乳汁分泌抑制 乳汁漏出症 分 メシル酸塩） 効果をみながら 1 日 持続的ドパミン受容体作動効 泌 5~7.5mg まで漸増 果 抑 分２～分３ 下垂体前葉からのプロラ クチン分泌を特異的に抑制 制 副）強い眠気 5 外用薬 分 薬品名 常用量 適応・作用機序 類 フロリード腟坐薬 1 日 1 回 100mg カンジダ腟炎 （ミコナゾール硝酸塩） 腟深部に挿入 外陰腟炎 感 6 日間～14 日間投与 ＊冷所保存 染 症 フロリードＤクリーム１％ 1 日２～３回塗布 10g オキコナール腟錠 600mg；後発 週 1 回 600mg （オキシコナゾール硝酸塩） 真菌学的効果が得られ 先発；オキナゾールＶ腟錠 600mg ない場合 更に１本 クロマイ腟錠 100mg 1 日 1 回 １本挿入 細菌性腟炎 1 日 1 回 0.5mg～1mg 腟炎（高齢者・小 腟内挿入 児等） （クロラムフェニコール） ホ エストリオール腟錠 0.5mg ル モ 子宮頸管炎 ン 子宮頸部びらん 剤 抗 アラセナＡクリーム 1 日１～４回塗布 単純疱疹 ｳｲ ﾙｽ 上記薬品は、処方全体の一部分です。今後も継続して検討を続けたいと考えています。 6 不妊症について Ⅰ 不妊症の定義 不妊症とは、夫婦が妊娠を希望し 2 年以上性生活を行っているにもかかわらず、 妊娠しない場合をいう。 Ⅱ 不妊症の原因 男性因子------精子の形成障害（造精機能障害） 精管の通過障害 副性器障害（精のう、前立腺） 性機能障害 女性因子-----内分泌、排卵因子（視床下部―下垂体―卵巣のホルモン異常） 卵管因子（女性因子の中で最多 卵管采の癒着、卵管閉塞） 子宮因子（子宮体部の異常 子宮筋腫、子宮奇形など） 頸管因子（子宮頸部 まれ 精子の進入阻害） Ⅲ 不妊治療 不妊を疑った場合には、まず不妊スクリーニング検査を行い、不妊因子を診断する。 不妊因子が特定されたら、原因疾患の治療を行う。異常がない場合は、タイミング 指導、人工授精、ART（生殖補助医療技術）を行う。 不妊症疑い 不妊スクリーニング検査 ・基礎体温 ・クラミジア検査 ・子宮卵管造影 （血中抗体価） ・Rubin テスト ・ホルモン付加試験 ・血中ホルモン測定 ・淋菌検査 ・超音波検査 ・精液検査 ・卵管通色素検査 （核酸増殖法） 不妊因子 ･視床下部－ 下垂体－卵巣 の異常 ･黄体機能不全 ･他嚢胞性卵巣症候群 （ＰＣＯＳ） ･高プロラクチン･早期卵巣機能不全 血症 （ＰＯＦ） ･クラミジア感染症 ･子宮奇形 ･子宮筋腫 淋菌感染症 ･Asherman ･子宮腺筋症 （卵管周囲癒着 (ｱｯｼｬｰﾏﾝ) ･子宮内膜症 卵管閉経） ･造精機能 の障害など 症候群 ･卵管留水腫 ･子宮内膜症 内分泌・排卵因子 卵管因子 7 子宮因子 男性因子 8
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