入会申込書入会申込書入会申込書

平成　年　月　日
入会申込書
ハイク里山の会
様
筑波山系森林浴里山ハイキングクラブ
✤当クラブの山行及びアウトドア行事において、常識ある行動と秩序ある言動で会員と協力し親睦を共に参加する事
に務め当会に対しても指示に従い迷惑な行動をせず、入会、参加中、退会時における付加効力などのあらゆる損害
賠償を請求しない事を誓約し入会を申し込み致します。
自己紹介欄
住　所
〒　－　（ふりがな）
性　別
氏　名
◯　男
◯　女
ハンドルネーム
（ニックネーム）
生年月日
大・昭・平　年　月　日　生
✉: PCMail
☎　電話連絡先
TEL.（　－　－　）
FAX.（　－　－　）
☎　携帯
✉ : Mail
（　－　－　）
◯ サラリーマン（　）
◯ 定年 -- 退職者
職　業 ◯ 公務員　（　）
◯ その他
◯ 自営業　（　）
（　）
◯ ハイキング
◯ 釣り
◯ 読書
◯ カラオケ
趣　味 ◯ ドライブ
◯ 旅行
◯ 絵画
◯ その他
◯ 写真
◯ 音楽
◯ 映画
（　）
登山歴（　年）　いままでに登った山
登山歴
（　）（　）（　）（　）（　）
◯初級　（登山回数も少なく低山で、２～３時間程度のハイキング）
自己判断登山レベル
等　級
◯中級　（年に数回は山行し歩き慣れ、４～５時間程度のハイキング）
◯上級　（中級以上の体力のある、５時間以上のハイキング）
サイズ身長
体重
血液型
(参考の為）
質　問
里山の会へ入会された場合、どのくらいのペースで
山行に参加したいですか？
月に（　）回くらい。　年に（　）回くらい。
どのような目的で入会されますか？
パソコンでインターネットを使っている。
パソコンでメールを使っている。
その他、意見など
土,日,祝以外の平日でも山行に参加できますか？
○できる。　○少しできる。　○できない。
○　できる。　○　できない。
○　できる。　○　できない。
氏　名
印
◎ 書面は、当会のみの用途として責任をもって保管いたします。
入会されなかった場合は、当会で半年後以降に完全に処分
いたします。
ハイク里山の会 FAX : 0299-23-6604
✲ 入会手続き完了後、会員番号を通知いたします。
（楽しい山行できます様、当会も努力致します。）
ハイク里山の会

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