ひたち医療センターお名前胃腸科問診表様（平成年月歳）体温（日 ℃）１．本日はどのようなことで来院されましたか？以下の項目に□（チェック）をつけて下さい（複数回答可能です）． □ (a)お腹の調子が悪い． □ (b)その他の症状のため． □ (c)健康診断などで異常を指摘された． □ (d)他院からの紹介状を持ってきた． □ (e)検査希望（胃カメラ，大腸カメラ，超音波，CT，MRI など）． □ (f)手術希望． (a)のお腹の調子が悪くて来院した方は以下にご記入ください． ●いつ頃からですか（） ●どんな症状ですか？（以下複数回答可能です） □腹痛（痛い場所を右図に斜線で示してください） □便秘（排便回数は週に（）回くらい． □下痢（1 日（）回くらい ●その他，下記に当てはまる症状がありましたら○をお付けください．発熱，吐き気，嘔吐，つかえ感，むねやけ，胃もたれ，胃痛，腹部膨満感，血便，食欲不振，全身倦怠感，黄疸，肝機能異常，そのほか・・・ (b)の方は具体的な症状をお書きください． (c)の方は指摘された臓器に□をつけて下さい． □食道 □胃 □大腸 □肝臓 □胆のう □すい臓 □そのほか（ (d)(e)(f)のかたで症状のある方は上記に□（チェック）をして下さい．）２．当院または他院にて診察・治療・現在治療中の病気はありますか？ □いいえ □はい狭心症，心筋梗塞，不整脈，その他の心疾患・・・高血圧，前立腺肥大，緑内障，喘息，糖尿病，脳梗塞，脳出血そのほか（）３．現在，常用薬（毎日飲んでいるお薬）はありますか？ □なし □あり（分かる範囲でご記入ください）４．過去にけが以外の病気で入院・手術（特におなか）を受けたことがありますか？もしあれば，何歳のころにどんな病気でどんな治療を受けたかできるだけ詳しくお書きください． □なし □あり５．薬や食べ物，造影剤などでじんましんなどのアレルギーがありますか？ □いいえ □はい（）６．お酒，タバコについて □飲まない □飲む（1 日） □吸わない □吸う（1 日本）７．女性の方のみにお尋ねします．現在妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？ □いいえ □はい □わからない８．そのほかご要望がありましたらお書きください．ありがとうございました．書き終わりましたら看護師にお渡しください．順番が来ましたら，お呼びいたしますので，しばらくお待ちください．