入学試験受験願書記入例 第1号様式 受験番号※ 岐阜市立看護専門学校入学試験受験願書 フリガナ 氏 鹿島 町子 名 昭和 生年月日 １０ 年 平成 ※印欄は記入しないでください 印漏れの無い ように注意 カ シ マ マ チ コ 第 号 男 ･ 女 印 写真貼付 （4cm×3cm） 裏面に氏名・ 生年月日を記 載して貼付す ること ９月 ８日生 （１８）歳 フリガナ ギフシカシマチョウ７チョウメ１バンチ 現住所 〒５００－８３２３ 岐阜市鹿島町7丁目1番地 平成28年 11月 撮影 自宅電話：（０５８）２５３-○○○○ 本人携帯：（０９０)４５○○-１１○○ 特技又は 得意科目 特技 ：ピアノ伴奏 得意科目：音楽 学 校 名 国立 公立 岐阜市立○○中学校 私立 国立 公立 岐阜県立○○高等学校 学 歴 私立 在籍期間 例）岐阜ＣＩＴＹ楽器 職 歴 罰 有 ・ 無 卒業・中退 昭和 平成 ２３年４月～２６年３月 卒 業 昭和 平成 ２６年４月～２９年３月 卒業 ・ 卒業見込み 昭和 平成 年 月～ 年 月 昭和 平成 年 月～ 年 月 勤 務 先 賞 ・３か月以内に撮影したもの ・正面上半身脱帽 ・縦４cm×横３cm ・写真の裏面に氏名・生年月 日を記入して願書に貼付 （いずれか一方を囲む） 勤務期間 職 種 昭和 平成 年 月～ 年 月 昭和 平成 年 月～ 年 月 昭和 平成 内における著名な大会の優勝や受賞した 年 月～ 年 月 例） 販売員 ※国際レベルの大会や協議会の入賞や、国 ＊有の場合はその内容 場合などは有に○をして受賞年月と内容を 記載する。 例）平成２５年度 国際ピアノコンクール入賞
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