幸手市デマンド交通利用者登録申請書 ※１枚の申請書で６名様まで登録できます。書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用してください。 ※太枠内は必ずご記入ください。 住所 340−0 〒 電話番号（ご自宅） 幸手市 ふりがな 氏 名 性別 生年月日 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 明・大・昭・平 携帯電話番号 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 【運転手に知っておいてもらいたい事項】 ◆自宅以外を乗降場所にする場合 ご自宅前への車両の進入が難し い場合等により、ご自宅以外を乗 降場所にされる方は、右の枠内に 待ち合わせ場所となる地点の地図 を記入してください。 【地図記入例】 公園 ■ ○ ○：自宅 ■：乗降場所 【地図記入欄】 ○：自宅 ■：乗降場所 特記事項 幸手市デマンド交通利用者登録申請書（記入例） ※１枚の申請書で６名様まで登録できます。書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用してください。 ※太枠内は必ずご記入ください。 〒 340−0 住所 114 電話番号（ご自宅） 幸手市東４−６−８ ふりがな 氏 名 性別 ４３−１１１１ 生年月日 年齢に関係なく、利用される可能性の ある方全員の登録が必要です。 男 明・大・昭・平 ・ 幸手 太郎 女 ２０年 7月 １日 さって さちこ 男 明・大・昭・平 ・ 幸手 さち子 女 ２５年 10月 １日 男 明・大・昭・平 予約内容の確認、運行中止や到着時刻に ・ 女 大幅な変更がある場合に使用します。 男 明・大・昭・平 ・ 女 男 明・大・昭・平 ・ 女 男 明・大・昭・平 ・ 女 携帯電話番号 特記事項 さって たろう 090-1234-5678 080-8765-4321 身体障害者 １級 運賃④⑤に該当する方 （Ｐ３ 「デマンド交通の概要」の 運賃の欄でご確認ください。） は、ご記入ください。 【運転手に知っておいてもらいたい事項】 幸手さち子は車椅子を利用しています。リフト付車両をお願いします。 また、介助者も同乗します。 登録申請書の提出方法 ● 窓口提出の場合 市役所市民協働課 または 幸手市デマンド交通予約センター にて受付します。 ● 郵送の場合 幸手市デマンド交通予約センター に送付してください。 宛先 ： 〒３４０−０１２１ 幸手市大字上吉羽１０６４−４ 株式会社東埼玉観光バス内 ※ 登録の完了は、はがきでお知らせします。
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