2016 年度 インフルエンザ予防接種補助 申請書 【申請期限：2017 年 2 月 28 日(火)必着】 被保険者氏名 （扶養している人） 記号 番号 記号・番号は健康保険証の上の方に印字されております。 健康保険証の 記号と番号 キ リ ト リ （ 連絡先 ） - 接種者氏名 生年月日 （お子様） （2001 年 4 月 2 日～2016 年 4 月 1 日） 接種日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 注１）補助は１人１回です。（２回以上接種した場合も、補助は 1 回のみです） 注２）必ず医療機関名の記載された領収書（原本）を添付してください （接種者氏名・支払金額・接種日・医療機関名の記載があれば、レシートも可） 申請先 社内便 区分：健保 郵 〒471-0832 愛知県豊田市丸山町 6-22 便 部署：予防接種係 トヨタ自動車健康保険組合 予防接種係
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