妊婦健診を受けた後は、どのように申請すればいいの？ 平成 27 年度 下記の書類を観音寺市保健センターまで提出してください。 、 持ってくるもの 留 意 事 項 ① 妊婦一般健康診査等受診票 ・健診結果が記入されていることを確認ください。 ※結果の記入に費用が掛かる場合は、 事前にご相談ください。 ・申請書の申請者と、請求書の口座名義人は同一氏名を記 ② 『妊婦健康診査費助成申請書』 入してください。 ・口座名義人は、原則として妊婦本人にしてください。 ③ 『請求書』 ・ゆうちょ銀行の方は、通帳をお持ちください。 ・『受診者氏名、診療年月日、領収金額、医療機関の名称・ ④ 領収書（原本） 所在地・電話番号、領収印』が必要です。 ※医療費控除等で原本が必要な場合はご相談ください。 ⑤ 母子健康手帳 ⑥ 印鑑（認印でかまいません。 ） ⑦ 本人確認書類（運転免許証など） ・窓口に来られる方のものが必要です。 ①健診日から１年以内に申請してください。 ご注意ください ②カード支払いの場合は、カード利用明細書や通帳の確認が必要になるため、 なるべく現金払いでお願いします。 どのように助成されるのですか？ 申請書に記載された助成額の合計を、指定口座へ振り込むことにより助成します。 、 （27 年 4 月受診分から、助成上限額が変更になる場合がありますが、あらかじめご了承ください。 ） 様 式 番 号 助成上限額 様式①（ピンク色） 14,000 円 様式②（ピンク色） 8,200 円/回 様式③（オレンジ色） 8,000 円/回 様式⑨（シロ色） 9,800 円/回 様式④（クリーム色） 5,000 円/回 その他＞✽ ① 指定口座への振込みは、申請日の翌月末となります。 ② 領収書の額（健診費用）が各上限以下の場合は、領収書の額とします。 ③ やむを得ず、郵送での申請手続きを希望する場合は、下記までご連絡ください。 ④ 観音寺市に住民票がある方が対象です。転出される方は転出先の担当課へご相談ください。 申請・お問い合せ先： 〒768-8601 香川県観音寺市坂本町一丁目１番１号 観音寺市健康増進課 ☎ 母子保健係 電話：０８７５（２３）３９６４ 受診の方法 ① 県外の医療機関（助産所）ではじめて受診するとき 母子健康手帳 妊婦一般健康診査等受診票（母子保健ガイドブック内） 医療機関（助産所）宛の茶封筒 を窓口で提出して ください その他必要なもの（診察券等） ・健診後、結果を記入してもらった妊婦一般健康診査等受診票は、忘れずに医療機関 （助産所）から返却してもらってください。 ⇒ ただし、結果の記入に文書料等の費用が発生する場合は、事前に保健センター までご相談ください。 ・領収書に必要事項（表面参考）が記載されているかご確認ください。 ② ２回目以降に受診するとき 初回受診時と同様に受診してください。 （ただし、 『医療機関（助産所）宛の茶封筒』は 初回のみの提出なので、２回目以降はありません。） ③ 保健センターへの申請について すべての健診が終了したあと（産後）にまとめて申請していただくか、もしくは適宜申 請していただいても構いません。ただし、数回に分けて申請される場合は、その都度『妊 婦健康診査費助成申請書』 『請求書』の提出が必要になりますので、予めご了承ください。
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