別記第１号様式（第５条関係） （表） 天塩町特定公共賃貸住宅入居申請書 申 込 現 住 所 （ふりがな） 氏名 本 籍 地 者 電話番号 （自宅） 氏 名 （勤務先等） 続柄 生 年 月 日 勤務先等の名称 備 考 本人 同 居 す る 親 族 別 居 扶 養 親 族 団 地 名 団地 団地 住 宅 番 号 第１希望 第２希望 第３希望 第４希望 摘 要 次に掲げる事項のうち、該当するものに○をつけてください。 １ 18 歳未満の同居する児童が３人以上いる者 ２ 配偶者のない女子で、現に児童を扶養している者 ３ 入居者又は同居親族に 60 歳以上の者がある者 ４ 入居者又は同居親族に心身障害者がある者 ５ 公営住宅の収入超過者である者 ６ 公営住宅の高額所得者である者 ７ 公営住宅建替事業の除去住宅の最終入居者である者 ８ 住宅事情の改善が特に必要と認められる者 団地 団地 （裏） 入 居 を 希 次に掲げる項目のうち、該当するものに○をつけてください。 住宅に困窮しているが、公営住宅への入居用件に該当しないため。 住宅がないため、親族と同居することができない。 自己の責任によらない理由で、家主、貸主などから立ち退きを要求されている。 住宅がないため、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。 住宅に困窮まではしていないが、更に良好な賃貸住宅に移りたいため。 その他（具体的に記入して下さい。） １ ２ ３ ４ ５ ６ 望 す る 理 由 現 在 の 住 宅 の 状 況 現在入居している住宅の種類（該当するものに○をつけてください。） 寮・下宿・借間 ２ 他の世帯と同居 民間アパート・賃貸マンション ４ 勤務先の職員住宅 持ち家 ６ 公営住宅 公団・公社住宅 ８ その他（ １ ３ ５ ７ ） 現在居住している住宅の間取り 現在居住している住宅の家賃等 現在居住している世帯構成 この申込みについては、次のことを誓約いたします。 １ ２ この申込書に記載した事項については、すべて事実に相違ありません。 この申込書に偽りの事項があった場合は、 天塩町特定公共賃貸住宅入居決定の取り消しを受け ても異議は申し立てしません。 ３ この申込書に記入した住宅状況について事実を調査される場合は、その調査を妨げ、又は拒絶 いたしません。 年 天塩町長 月 日 様 申込者氏名 印 ○
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