ラリーチャレンジ "ターマック" 走行会 申込書 参加クラス □①ラリー体験クラス □②初心者クラス（ラリー参加１～２回まで） □③経験者クラス ドライバー（A）氏名 性別 〒 上記A、B以外の参加者 歳 □男 □女 年齢 歳 □あり □なし コ・ドライバー（B）氏名 ① ラ リ ー 体 験 ク ラ ス の み 年齢 TEL 携帯 E-mail 住所 コドライバー参加 □男 □女 性別 □あり （ 人） □なし ※１人1500円を当日お支払いください。 性別 性別 参加者名 （A、B以外） ※車両への同乗のみで 運転はできません。 性別 性別 性別 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 誓約書 私は、TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ走行会（以下、ＲＣ走行会と言う）参加にあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関連して起こった死亡・ 負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者及びＲＣ走行会関係者並びにインストラクター、コース管理者、他の 参加者等に対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しない事を誓約致します。万一私や同乗したインストラクターが事故を起こした場合、事故 に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故でも当事者間で処理する事を誓約致します。なおこの事は主催者、インストラクターまたは ＲＣ走行会関係者の手違いにより起因した場合であっても変わりません。また運転手は、ＲＣ走行会参加に対して標準能力を持ち、参加車両についてもコー スまたはスピードに的確であり、安全に走行が可能である事を誓約致します。また、申し込み後私の事情で参加出来なくなった場合や、参加車両の改造度 により、走行当日、走行を拒否されてもそれに従い、参加料を支払う事を誓約致します。また、コースコンディション不良の為、開催が中止となった場合は異 議を唱えません。また、本大会に関連して撮影された私、または私の車両が撮影された写真や映像、走行結果やその他記録を、本大会主催者もしくは後援 会社が販売促進や宣伝活動に自由に使う事を許可します。尚、私はＲＣ走行会の申し込みにあたって、事務局が参加の可否について最終的な決定権を有 している事を十分に理解し、事務局の判断により、私の参加申し込みが不可となった場合、または、不可となった理由が開示されない場合であっても何ら異 議を唱えず、関係者、後援、協賛各社、事務局、コースの管理者を非難・中傷したり、理由を追及せず、会場またはその近辺に立ち入らない事を誓います。 また、ＲＣ走行会参加中は、関係者の指示に従い、もし、これに反した言動または行為によって運営に支障を与えた場合は、即刻会場またはその近辺から 退去することを誓います ※ドライバーが未成年者の場合、親権者の署名が必要です ドライバー署名 コ・ドライバー署名 ■問い合わせ先・申込先 TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ事務局（プロクルーズ内） 〒３５５-０２２５ 埼玉県比企郡嵐山町鎌形１６０７－７ ＴＥＬ：０４９３－６１－１１８５ ＦＡＸ：０４９３－６１－１１８６ Ｅ－Ｍａｉｌ ： ｒａｌｌｙ＠ｐｒｏｃｒｅｗｓ．ｃｏ．Ｊｐ 親権者署名 印
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