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キャッシュバック申請書 - TOYOTA GAZOO Racing

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TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ
キャッシュバック申請書
キャッシュバック申請について
参加者の居住地域から各大会HQまでの距離により2段階の参加費のキャッシュバック金額を定めています。
なお、 距離の算出にあたっては TOYOTA GAZOO Racing ラリーチャレンジシリーズ規則書付則1の基準に則ったものとなります。
距離と金額についてはシリーズ規則書をご確認ください。 (※)
ここでの参加者は、 原則としてクルーのうちドライバーとなります。 そのため、 ドライバーの居住地が基準の始点となります。
※居住地と開催地域が同じ都道府県の場合、 この申請は認められません。
申請日
2016 年 月 日
フリガナ
氏名
〒
-
住所
電話番号
TEL:
FAX:
携帯 :
※パソコンからのメールを受信可能なアドレスをご記入ください
E-MAIL
A: 15,000円 ・
キャッシャバック金額
オリジナルシリーズ
参加ラウンド
車両情報
B: 30,000円
in木曽 in高岡 in福島 in恐竜勝山
東シリーズ
in千歳 in陸別 in弘前 in渋川 in豊浦 in浅虫
西シリーズ
in南丹 in徳島 in安芸高田 in佐賀吉野ヶ里 in丹後半島
車両ナンバー
参加クラス
ゼッケン
銀行
振込先
支店
口座番号
支店番号
口座種別
口座名義
ゆうちょ銀行の方は
こちらに記入して下さい
口座種別
番号
記号
口座名義
備考
TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジに関する個人情報の取り扱いについて
TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジに対して、当ラリーのキャッシュバック申込を行うにあたり、申込者は当該申込書に記載された個人情報 の取り扱いについて、以下のとおり同意されたとみなします。
TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ事務局は申込者が同意した本項目の定めに従い、個人情報を取扱います。
TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ事務局は、個人情報保護に関する法律(改正された場合は、改正後のものをいいます)その他各種法令を遵守するとともに、申し込み者のプライバシー保護に十分配慮いたします。
1. 個人情報収集の目的について
個人情報は申請書に記された申請目的のために利用する他、次の目的のために利用させていただくことがあります。
1) ラリー参加にあたり各主催者との諸手続
2) TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジ発行のラリーに関する各種リリースの発送
3) ラリーに関するお知らせ・連絡
4) 競技結果成績の公開データベースの構築
5) スポンサーの広報・宣伝
6) アンケート調査のお願い
7) 統計の作成
2. 個人情報の利用および提供について
1) ご提供いただいた個人情報を上記1.の範囲を超えて利用することはありません。
2) 上記1.の範囲または法令等で要求された場合を除き、ご提供いただいた個人情報は第三者に開示・提供することはありません。
3) TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジの業務遂行上、機密保持契約を締結した業務委託・受託先に個人情報を預託する場合があります。
この場合には、当該委託・委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理します。
4) 当ラリーに参加するドライバー・ナビゲータ及びエントラント関係者の肖像、氏名、参加車両の写真、映像、レース結果等を大会に関する広報全般、及び報道、情報メディアにおいて使用されることを了承し、
付随して大会主催者及び協賛会社が制作する印刷物、ビデオ並びに情報メディアなどによる商業 的利用を承諾します。
3. 個人情報の開示、訂正、削除
1) 自己に関する個人情報は開示するよう請求することが出来ます。
2) 万一、登録された個人情報の内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、TOYOTA GAZOO Racingラリーチャレンジは速やかに訂正または削除に応じるものとします。
申請受付
事務局使用欄
受付No.
添付書類
金額
振込
備考
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