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FAX:03-3994-7177
株式会社アメディア行き
平成
年
月
団体向けデモ機貸出依頼書
下記の必要事項をご記入の上、FAX にてお送りください。
記
○送付先
〒
住所
名称
電話番号
借用責任者
○依頼品
◎下記デモ機は 3 点まで１セットに出来ます。個数の制限はありません。
□アイ-ラビュー7 フル HD □バタフライ □テレルーペ
□骨伝導ヘッドホン AS400 □マイク付骨伝導ヘッドホン AS450
□集音器聞楽 ME-300D□集音器聞楽 ME-200P□ソナタ □にじいろリーダー □メテオ
□音声血圧計 UA-1030T □紙幣識別機 Wallet □テレビが聞けるラジオ □GPS ボイスコーチ
□電子白杖スマートケーン □カーボン製シンボルケーン「クリスメイト」CS6-115
□アルミ 4 段ケーン 115ｃｍ □アルミ 4 段ケーン 120ｃｍ □アルミ 4 段ケーン 125ｃｍ
□ナビメイト 113ｃｍ □ナビメイト 123ｃｍ
□ナビメイト 133ｃｍ
◎下記デモ機は 1 点での梱包となります。
□よむべえスマイル □PTP1 □PTP1/LINK □ブレイルメモスマート 40
□IH クッキングヒーター □音声体重計
○展示会利用（※不特定の方が参加できる展示会の場合にご記載ください。）
展示会名
実施日時
場所（住所も詳しく）
予想される参加者数
主な参加者属性
展示会アピール文
弊社ホームページによる公開
○到着希望日
月
日
□可
□不可
希望時間：
なし
午前中
午後
夕方
※発送は申し込み日の翌日となります。そのため、基本的には申し込み日の翌々日以降の日付を入力ください。
なお、北海道、九州、沖縄は申し込み日の３日後以降の日付を入力ください。
○返却先到着日
月
日
※到着希望日から 1 週間以内でお願いします。
※超過する場合は必ず事前にご連絡をお願いします。
○希望事項がありましたらご記入ください。
機器の合計数：
点
日

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