顎骨再建とインプラント

島根大学感覚器コース
口腔癌の治療：顎骨再建とインプラント
2012 年 9 月 19 日（水）
日本歯科大学新潟生命歯学部
口腔外科学講座
又賀泉
e-mail: [email protected]
表 1 口腔癌切除後欠損に対する再建方法
(Reconstructive procedures for the defects following oral cancer ablation)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------１. 軟組織の再建 (soft tissue reconstruction)
組織片移植(autogenous tissue grafts)
皮膚移植（全層、分層皮膚）
（full-thickness,split-thickness）
粘膜移植（口蓋粘膜、頬粘膜）
（palatal mucosa,buccal mucosa）
再生粘膜・人工皮膚移植(artificial dermis, tissue engineering)
隣接組織移植(regional flaps), 局所皮弁・粘膜弁(local advancement)
局所皮弁(lotation flap)、舌弁(tongue flap)、頬粘膜弁(buccal flap)
有茎脂肪体移植(buccal pad flap)
有茎皮弁(pedicled cutaneous ,musculocutaneous flaps)：
前額皮弁(forehead flap)
D-P 皮弁(deltoid-pectoral flap)
頸部皮弁側頸皮弁(lateral cervical flap)
広頸筋皮弁(Platysma musculocutaneous flap)
胸鎖乳突筋皮弁（sternocleid musculocutaneous flap)
僧帽筋皮弁(platysmal musculocutaneous flap)
大胸筋皮弁(pectoral major musculocutaneous flap)
広背筋皮弁(latissimus dorsi musculocutaneous flap)
肋骨付き広背筋皮弁
前鋸筋皮弁(seratus anterior flap)
血管柄付き皮弁,筋皮弁（revascularized flaps,
マイクロサージェリー:microsurgery）
前腕皮弁(forearm flap)
橈骨付き前腕皮弁
上腕皮弁(deltoid flap) deltoid fasciocutaneous flap
腹直筋皮弁(rectus abdominis flap) 肋骨付き腹直筋皮弁
広背筋皮弁(latissimus dorsi musculocutaneous flap)
肋骨付き広背筋皮弁
前大腿皮弁
前外側大腿皮弁（anterolateral thigh flap）
前内側大腿皮弁（anteromedial thigh flap）
空腸粘膜弁(jejunal abdominal flap)、胃壁付き大網弁
穿通皮弁(perforator flap)
穿通枝を血管柄とする皮弁
腹直筋穿通動脈皮弁、広背筋穿通皮弁
傍臍穿通動脈皮弁(paraumbilical perforator flap=PUP flap)
腹壁穿通皮弁
複合皮弁(combination flap) 複数の皮弁の組み合わせ
連合皮弁:血管柄が複数のもの
合併型組織移植:キメラ型合併組織移植 "chimerich" flap
combined composite flap
＝外側大腿回旋動静脈を軸血管＋血管柄付き腸骨内板あるいは
血管柄付き腓骨（光嶋）
２、顎骨の再建(Reconstruction procedures of the maxillo-mandible)
分類：
(1)一次再建、二次再建
(2)再建材料
人工材料による再建
自家骨、他家骨による再建
組織移植：血流がないもの、血流を与えたもの
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2
表 2 顎骨再建法（材料と方法）
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A、血流を与えない材料による再建方法(reconstruction by non-vascularized materials):
1. 非生物材料による再建(artificial materials)
金属：Ti, Co-Cr,stainless steel
合成樹脂：シリコン、ダクロン・ウレタン
2. 組織保存
骨膜の保存
3. 骨切り移動（sliding technique) 下顎骨前方部欠損再建
4. 自家骨移植(autogenous bone graft)
a、腸骨片（腸骨片、海綿骨:PCBM＋骨膜付き腸骨）
、
肋骨（肋軟骨付き肋骨）
、頭蓋骨
b、処理自家骨：凍結骨、煮沸骨、オートクレーブ処理骨
5. 他家骨(allogenic bone graft) 乾燥凍結骨(human freezed dry bone)
6. 複合移植(combination graft)
B、血流を与えた材料による再建方法(reconstruction by vascularized materials):
1. 移植骨梱包有茎皮弁(bone graft wrapped in peddicled flaps)
2. 有茎骨皮弁（pedicled osteocutaneous/osteomusculocutaneous flaps）
鎖骨付胸鎖乳突筋皮弁
頭蓋骨付前額皮弁、
肩甲骨付広背筋皮弁
3. 血管柄付き骨皮弁(revascularized osteocutaneous flaps)
腸骨皮弁、肩甲骨皮弁、腓骨皮弁、
肋骨皮弁、橈骨皮弁、尺骨皮弁、中足骨皮弁
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3
表 3 補綴前外科;インプラント埋入前および同時手術
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 軟組織に対する手術（口腔前庭拡張,歯槽堤粘膜の獲得）
A. 粘膜・骨膜を剥離しておこなう方法(soft tissue procedure)
1）歯肉粘膜を剥離しておこなう方法（Wassmund 法）gingival mucosa
2）唇頬粘膜を剥離しておこなう方法（Kazanjian 法）labial-buccal mucosa
3）粘膜下でおこなう方法（Obwegeser 法）subperiosteal flap
B. 軟組織の移植による手術
1）自家組織移植
(1）粘膜移植：頬粘膜,口蓋粘膜
(2）皮膚移植：全層皮膚,分層皮膚
2）人工生体材料移植：テルダーミス®,チキン®,他
3）再生歯学の応用：培養粘膜の応用
2. 骨量の不足に対する手術(procedure for bone defect)
1）骨移植(bone graft)
(1）onlay graft
→自家骨,人工生体材料
a, ブロック骨移植歯槽頂上移植
b, ベニヤ移植→自家骨
c, J ボーン（サドル）グラフト→自家骨
(2）inlay graft→自家骨,人工生体材料
a, 骨水平分割挿入移植（サンドウィッチ移植：interpositional graft）
b, Le Fort I osteotomy の併用（上顎）
2）GBR(guided bone regeneration),decortication
(1）非吸収性膜(non-resorbable membrane)Gore-Tex(ePTFE)
(2）吸収性膜(resorbable membrane) Bio-Gide,Bio-Tape
3）歯槽分割法(split crest,splitting osteoplasty)
4）上顎洞底挙上手術(sinus lift procedure),ソケットリフト（socket lift)
5）下顎管移動手術(alveolar nerve transposition)
6）仮骨延長法(distraction osteogenesis)
7）多血小板血漿の応用（PRP：platelet-rich plasma）
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4
表 4 骨補填材料
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 自家骨(autogenous bone)
1) 顎骨
a. オトガイ部皮質骨,下顎臼歯部頬側後方骨,下顎枝（筋突起部）の骨
b. 抜歯後周辺骨（智歯部）,上顎結節部の骨,同顎および対顎の歯槽頂骨
c. インプラント孔開削骨（trephin-bar)
2) 腸骨,頭蓋骨,脛骨：ブロック状骨, PCBM（particulated cancellous bone marrow）
3) 血管柄付き骨(revascularized bones):腸骨,肩甲骨,腓骨
2. 他家骨（同種骨）(allogenic bone)
1) ヒト乾燥凍結骨（freeze-dried bone allografts：FDBA)
demineralized freeze-dried bone allografts：DFDBA)
2) ヒト乾燥凍結骨＋骨髄
3. 異種骨(xenogenic bone)
ウシ骨より精製 Bio-Oss(Osteo Health,Shirley,NY)：
porous bone mineral matrix(Geistlich Biomaterials,Switzerland)
4. 人工骨 (alloplastic bone grafting material)
人工生体材料
1) 天然ハイドロキシアパタイト(true bone ceramic)
2) 合成ハイドロキシアパタイト(hydroxyapatite) 吸収性,非吸収性
3) β-リン酸三カルシウム(β-TCP：β-tricalciumphosphate)
4) 生体活性ガラス(bioactive glass) SiO2-P2O5-CaO-Na2O を基本
5. 骨増生因子(bone growth factor)
1) 多血小板血漿(PRP:platelet-rich plasma)
2) 遺伝子組み替え骨形成蛋白
rhBMP(recombinant human bone morphogenetic protein)
3) 合成化合物の応用：Prostaglandin E 類(PGE)
6. 組織工学,再生医学（tissue engineering）の応用
1) 人工軟骨,培養骨（ハイブリッド型人工器官）
2) 組織再生療法
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------表 5 インプラント(Implant)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------広義
インプラント(implant)
移植することおよび移植される物質の総称
狭義
Ａ，トランスプラント（移植・transplant):
ヒトや動物の活性組織を植え込むもの
Ｂ，インプラント（嵌植・implant)：
金属材料等の非生物材料を植え込むもの
歯科インプラント（dental implant)
喪失歯牙の代用物として咀嚼機能の回復を
目的としたインプラント
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5
表 6 歯科インプラントの歴史
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------紀元前
ヌビア人
白金、金、象牙、などを使っていた。
AD 500 年
インカ人
エメラルド？による人工歯根
1901 年
Greenfield,J.E.(USA)
イリジューム・白金円柱状格子”
人工歯のための土台”
1940 年
Strock,A.E.(USA)
歯内・骨内インプラント
1948 年
Strock,A.E.(USA)
ネジ型インプラント
1949 年
Goldberg,N.I.(USA)
骨膜下インプラント
1949 年
Linkow,I.L.(USA)
ブレード型インプラント
1960 年代
日本
歯科インプラントに対する有用性否定的
1964 年
Small,I(USA)
The Mandibular Staple
1965 年
Brånemark(Sweden)
Osseointegrated Implant
チタン製ブレード型インプラント
1968 年
Linkow,I.L.(USA)
1969 年
Sandhaus(Germany)
Cermic Implant
1971 年
福与ら
形状記憶インプラント（Ni-Ti)
1972 年
Kirsch,A.(Germany)
IMZ Implant
1974 年
Schroeder(Switzerland)
ITI Implant
1975 年
Schulte(Germany)
Tubingen Implant(アルミナセラミック）
1976 年
Bosker,H(The Netherlands)
Transmandibular Implant
1981 年
Ledermann(Switzerland)
TPS Implant の開発
1982 年
小木曽 Ogio(Japan)
HA Implant の臨床応用
1985 年
永井ら
ジルコニア製インプラント
1985 年
Nentwing
純チタン製 screw Implant の開発
1987 年
Piotrowsi
生体活性化セラミック coating 法の開発
1998 年
Nobel Biocare
Steri-Oss Implant 買収
1999 年
Kirsch,A.(Germany)
CAMLOG
1999 年
Branemark(Sweden)
Novum TM
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
表 7 オセオインテグレーション（ osseointegration ）
定義：
(Per-I. Brånemark)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.生活を営む骨組織と少しの軟組織の介在もなく接触し、この状態が持続していること
2.生活を営む骨組織と荷重を受け機能しているインプラント表面との間の構造的かつ機能的
結合
3.組織学的に光学顕微鏡レベルにて骨の接触がみられる状態
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------オセオインテグレーション（ osseointegration ）という用語は、Per-I. Brånemark が作った造語である。正し
い英語は osteointegration2)。osteoblast,osteosarcoma,osteosynthesis
類似語＝tissue integration, osseous ingtegration3)
6
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