エクサン・プロバンス 仏日文化協会 ASSOCIATION CULTURELLE FRANCO-JAPONAISE D'AIX EN PROVENCE http://www.japonaix.com http://www.facebook.com/groups/japonaix/ B ULLETIN D'ADHES ION 入会申込書 Date日付 : Nom 姓 : Prénom 名: Adresse : ご住所 Tel 電話 : E-mail : Date de naissance お誕生日: Profession ご職業: Co tis at ion 会 費 Etudiant 学生 : 15 € Adhérant à titre individuel一般 : 25 € Famille adhérente 一家族 : 35 € Membre bienfaiteur寄付 : 250 € Es p èc es / Ch è qu e Es p èc es / Ch è qu e Es p èc es / Ch è qu e et au del à J'autorise l'association culturelle Franco-J aponaise à publier mon i mage sur son site internet. ✂・・・✂・・・✂ 小切手送り先（小切手宛名は下線部分です）✂・・・✂・・・✂ Vous pouvez régler votre cotisation en espèces ou en chèque à l'ordre de « Association Culturelle Franco Japonaise » et la remettre ou l'adresser à : Brigitte CHARRAC 150, Rue de la Bruyère Le clos des Bastides 13320 Bouc Bel Air Siège social : 4,Traverse Notre-Dame 13100 Aix-en-Provence Monique 06 11 22 80 12 [email protected]
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