微生物検査データをいかに活用するか？ 院内感染起因菌の細菌学的特徴 -緑膿菌とセラチアを中心に- 大阪大学医学部附属病院・臨床検査部 豊川真弘 院内感染の原因となりやすい微生物（細菌） 好気性菌 グラム陽性菌： 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌（S.aureus），ｺｱｸﾞﾗｰｾﾞ陰性ﾌﾞﾄﾞｳ球菌（CNS） 腸球菌（Enterococcus spp.） グラム陰性菌： 腸内細菌（Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.） ﾌﾞﾄﾞｳ糖非発酵菌（P.aeruginosa, B.cepacia, S.maltophilia） レジオネラ菌（L.pneumophila） 嫌気性菌 ﾃﾞｨﾌｨｼﾙ菌（C.difficile） 関西感染予防ネットワーク 1 院内感染の原因となりやすい微生物（その他） 真菌 ｶﾝｼﾞﾀﾞ（Candida spp.）,ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽ（Aspergillus spp.） 抗酸菌 結核菌（M.tuberculosis） ウイルス 麻疹，水痘，風疹，ﾑﾝﾌﾟｽ，ｱﾃﾞﾉｳｲﾙｽ，ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ 針刺し事故 肝炎ｳｲﾙｽ（B型，C型），HIV，HTLV-1，梅毒 関西感染予防ネットワーク 院内感染の90％は細菌感染症 ウイルス 7% 2% 1% 結 核 真 菌 細菌 真菌 ウイルス 結核 90% 細 菌 関西感染予防ネットワーク 2 米国における院内感染症と起因菌 起因菌（全部位） ％ S.aureus その他:35％ 尿路感染:35％ 13 CNS 21% 11 35% 10 Enterococcus spp. 肺炎:13％ 9 P.aeruginosa 13% 12 E.coli 14% 17% 血流感染:14％ 手術部位感染:17％ 5 K.pneumoniae 6 Enterobacter spp. 尿路感染 手術部位感染 血流感染 3 肺炎 その他の部位 P.mirabilis 5 C.albicans NNIS, 1990∼1996（n=101,821）より 2 Candida spp. 24 Others 関西感染予防ネットワーク 院内感染の要因と起因菌の特徴 要因 特徴 基礎疾患，医療行為 → 日和見感染菌 抗菌薬使用 → 薬剤耐性菌 病院定着菌 → 消毒薬耐性菌 関西感染予防ネットワーク 3 緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa ﾌﾞﾄﾞｳ糖非発酵性グラム陰性桿菌（GNF) （生息場所） 類縁菌 ヒト：常在しない ｾﾊﾟｼｱ（Burkholderia cepacia） 自然：水中，土壌，植物，果物，野菜など ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ（Stenotrophomonas maltophilia） 病院：水周り（水道栓，流し台など） ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ（Acinetobacter baumannii） （消毒薬耐性） クロルヘキシジン，界面活性剤に耐性 Chryseobacterium meningosepticum 関西感染予防ネットワーク 緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa なぜ緑色か？ 青色色素ピオシアニンを産生するため 色素ピオシアニンは、呼吸器の繊毛上皮細胞の繊 毛運動をスローダウンさせる さらに抗微生物活性を有する 関西感染予防ネットワーク 4 緑膿菌 （病原因子） 莢膜多糖体：貪食抵抗性，抗生剤抵抗性 酵素・毒素（ｴﾗｽﾀｰｾﾞ，ｴｷｿﾄｷｼﾝA，ｴﾝﾄﾞﾄｷｼﾝ）：組織障害，ショック （院内感染症） NNIS（1986∼1996） 呼吸器感染症（肺炎，肺化膿症，膿胸） 16.8％ 尿路感染症（ｶﾃｰﾃﾙ留置例に多い） 11.5％ 手術部位感染（創感染） 8.1％ 敗血症 3.8％ （市中感染症） 慢性呼吸器感染症（慢性閉塞性肺疾患患者）：莢膜多糖体産生菌 慢性中耳炎 関西感染予防ネットワーク 抗菌薬使用に伴う緑膿菌の耐性化：同一患者 日付 7/27 7/30 8/2 血清型 C C C C C C PIPC S S S S S R CAZ S S S S R R CZOP S S S S I R IPM R R R R R R MEPM I I I I I R AMK R R R R R R CPFX I I R R I R 使用薬剤 IPM CZOP CAZ 8/6-a 8/6-b 8/13 PIPC+FOM 関西感染予防ネットワーク 5 薬剤耐性緑膿菌（MDRP）の定義 感染症新法：４類感染症，定点把握 イミペネム（ﾁｴﾅﾑ） アミカシン（ｱﾐｶﾏｲｼﾝ） イミペネム 2362円 /0.5g シプロフロキサシン（ｼﾌﾟﾛｷｻﾝ） ３剤すべてに耐性！ アミカシン シプロフロ キサシン 883円 /200mg 3800円 /300mg 関西感染予防ネットワーク 緑膿菌の薬剤感受性率 一般名（商品名） 全体（n=163） MDRP メタロ株（n=10） ﾋﾟﾍﾟﾗｼﾘﾝ（ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ） 87% 0％ ― ｾﾌﾀｼﾞｼﾞﾑ（ﾓﾀﾞｼﾝ） 84% 0％ ― ｾﾌｫｿﾞﾌﾟﾗﾝ（ﾌｧｰｽﾄｼﾝ） 86% 0％ ― ｱｽﾞﾄﾚｵﾅﾑ（ｱｻﾞｸﾀﾑ） 70% 0％ ― ﾒﾛﾍﾟﾈﾑ（ﾒﾛﾍﾟﾝ） 80% 0％ ― ｹﾞﾝﾀﾏｲｼﾝ（ｹﾞﾝﾀｼﾝ） 71% 0％ 10％ ｱﾐｶｼﾝ（ｱﾐｶﾏｲｼﾝ） 83% 0% 90% ｼﾌﾟﾛﾌﾛｷｻｼﾝ（ｼﾌﾟﾛｷｻﾝ） 83% 0% ？ ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ（ｸﾗﾋﾞｯﾄ） 76% 0% 30% （阪大データ：2001年） （近畿耐性菌研究会データ） 関西感染予防ネットワーク 6 知っておくべき薬剤耐性菌と耐性の割合 略語 名称 MRSA ：ﾒﾁｼﾘﾝ耐性黄色ブドウ球菌 VRE ：ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ耐性腸球菌 稀 PRSP，PISP ：ﾍﾟﾆｼﾘﾝ耐性（低感受性）肺炎球菌 50∼80％ 耐性の割合 50∼70％ MDRP ：薬剤耐性緑膿菌 ESBLs ：拡張型β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生菌 略語なし ：ﾒﾀﾛβ-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生菌 0∼3％ MDR-TB ：多剤耐性結核菌 0∼1％ 0∼5％ １％以下 関西感染予防ネットワーク セラチア菌 Serratia marcescens 腸内細菌科のグラム陰性桿菌 類縁菌 腸管内 （生息場所） S.marcescens ± ヒト ：腸管内常在菌（少数派） E.coli ＋＋＋ 自然：水中，土壌，植物，昆虫，動物など K.pneumoniae ＋＋＋ 病院：水周り（流し台など） Enterobacter spp. ＋＋＋ （消毒薬耐性） Citrobacter spp. ＋＋＋ クロルヘキシジン，界面活性剤に耐性 Proteus spp. ＋＋＋ 関西感染予防ネットワーク 7 セラチア菌 （院内感染症） NNIS（1986∼1996） 呼吸器感染症（肺炎，肺化膿症，膿胸） 3.6％ 手術部位感染（創感染） 1.4％ 敗血症 1.2％ 尿路感染症（ｶﾃｰﾃﾙ留置例に多い） 0.9％ （細菌血症における感染源）→ セラチア菌：外因性感染が多い E.coli （116） K.pneumoniae （48） E.cloacae （12） S.marcescens （20） ：泌尿生殖器（67），胆道（11），腹膜（10） ：胆道（10），泌尿生殖器（8），腹膜（5） ：胆道（2），気道（2） ：泌尿生殖器（4），気道（4），血管ｶﾃｰﾃﾙ（3） （Melvin P:CID,1997） 関西感染予防ネットワーク セラチア菌の薬剤感受性率 一般名（商品名） 全体（n=163） メタロ株（n=27） ﾋﾟﾍﾟﾗｼﾘﾝ（ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ） 52% ― ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ（ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ） 63% ― ｾﾌﾀｼﾞｼﾞﾑ（ﾓﾀﾞｼﾝ） 55% ― ｱｽﾞﾄﾚｵﾅﾑ（ｱｻﾞｸﾀﾑ） 65% ― ﾒﾛﾍﾟﾈﾑ（ﾒﾛﾍﾟﾝ） 87% ― ｹﾞﾝﾀﾏｲｼﾝ（ｹﾞﾝﾀｼﾝ） 97% 96％ ｱﾐｶｼﾝ（ｱﾐｶﾏｲｼﾝ） 90% 89% ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（ﾐﾉﾏｲｼﾝ） 84% 74% ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ（ｸﾗﾋﾞｯﾄ） 88% 74% （阪大データ：2001年） （近畿耐性菌研究会データ） 関西感染予防ネットワーク 8 院内感染対策が必要な場合 ①複数患者の無菌的材料（血液など）からセラチア菌が検出 された場合 （輸液ライン要注意） ②喀痰・尿からの検出率が増加した場合 ウルトラネブライザー，蓄尿ビン要注意 （共通の感染源の存在？） ③多剤耐性のセラチアが検出された場合 施設内拡散防止対策 対象：緑膿菌，ｾﾊﾟｼｱ，ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ，ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ，ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ 関西感染予防ネットワーク 資料：尿路感染症における起因菌 院内感染の約40％ 66∼86％（尿道ｶﾃｰﾃﾙが原因） 腸内細菌, Enterococcus spp.：内因性感染 P.aeruginosa, GNF：外因性感染 14% 11% 53% 22% ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陽性球菌 真菌 その他 NNIS, 1990∼1996（n=35,079） 病原菌 ％ S.aureus 2 CNS 4 Enterococcus spp. 16 P.aeruginosa 11 E.coli 24 K.pneumoniae 8 Enterobacter spp. 5 P.mirabilis 5 C.albicans 8 Candida spp. 3 Others 14 関西感染予防ネットワーク 9 資料：血流感染における起因菌 NNIS 院内感染の約14％ 18% 8% 56% 18% ｸﾞﾗﾑ陽性球菌 ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌 真菌 その他 NNIS, 1990∼1996（n=14,424） 武澤ら 病原菌 ％ （IVH） S.aureus 16 27.9 CNS 31 17.3 Enterococcus spp. 9 6.6 P.aeruginosa E.coli K.pneumoniae Enterobacter spp. 3 P.mirabilis 1 C.albicans Candida spp. Others 5 4.3 5 5 5.0 4 8.3 3 18 関西感染予防ネットワーク 資料：手術部位感染における起因菌 病原菌 ％ S.aureus 20 CNS 14 Enterococcus spp. 12 P.aeruginosa 8 E.coli 8 K.pneumoniae 3 Enterobacter spp. 7 P.mirabilis 3 C.albicans 3 Candida spp. 1 Others 院内感染の約17％ 手術部位と起因菌との関係 ﾌﾞﾄﾞｳ球菌： 心臓および胸部，脳神経外科， 整形外科，眼科，血管，頚部 人工物・ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄの移植 ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌，嫌気性菌： 消化器（虫垂，胆道，胃，大腸） ， 泌尿器科，産婦人科 21 関西感染予防ネットワーク 10 資料：肺炎における起因菌 院内感染の約13％ 29% 42% 6% 病原菌 ％ S.aureus 19 CNS 2 Enterococcus spp. 2 P.aeruginosa 17 E.coli 4 K.pneumoniae 8 Enterobacter spp. 11 P.mirabilis 2 C.albicans 5 Candida spp. 1 23% ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陽性球菌 真菌 その他 NNIS, 1990∼1996（n=13,433） Others 29 関西感染予防ネットワーク 11
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