記 入 要 領 家庭状況調書 受験番号・学部・学科を記入し，該当の 試験区分等に、レ点を入れてください 平成２９年４月入学（編入学） 男 受験番号 ・ 学 部 女 研究科 ふりがな 氏 名 生年月日 平成 〒 現 住 所 年 月 日 生 □法文学部昼間主コース □法文学部夜間主コース □前期・□後期・□推薦Ⅰ・□推薦Ⅱ □AOⅠ・□AOⅡ・□社会人・□編入学 □大学院一般・□大学院推薦 □大学院社会人 申請者本人と連絡が取れる番号 〒 保護者住所 本人の健康状態 家 族 状 況 ・ 同 一 世 帯 の 家 族 全 員 続柄 氏 □健康 名 □やや不健康 同居 年齢 職業 別居 診断書及び 6 ヶ月以上長期療養費支払 い明細書を医療機関で発行 学科 専攻 携 電 携 電 帯 話 帯 話 - - - - □不健康 勤務先・学 校名・学年 (H29.4現在) 平成２８年 平成２８年 分の給与 分の営業 収入（円） 所得（円） (源泉徴収票) (確定申告書) 父母などの家計保持者について記入。 主婦なども所得証明書の（写） 生活保護・年金等は 1 年間の合計額がわ かるものを添付 障がい者手帳の「氏名・障害の 種類や等級、有効期限」がわか るページの写しを添付 父子母子家庭 □該当 □該当なし 同一世帯のなかで、障がい者又は長期療養者氏名（ ） 長期療養者（６カ月以上療養中に限る） 自己負担額 円 別 生活保護 □受給中 □受給なし 控 主たる学資負担者の別居 □該当 □該当なし 除 （単身赴任等。住居・光熱水・通信費実費 ７１万円限度） 円 風水害等による被災 平成 年 月 日発生 被災額 円 男子のみ、希望棟を選択して下さい。（□にレ点を入れてください。） 男 □Ａ棟希望 〔□空きがない場合は、Ｂ棟でも構わない〕 羅災証明書及び被害額がわかる確定申 記子 告（写）を添付□Ｂ棟希望 〔□空きがない場合は、Ａ棟でも構わない〕 入の 〔参考 Ａ棟１１．７㎡ 寄宿料月額16、000円、Ｂ棟１３．４４㎡ 寄宿料月額20、000円〕 み 特 下記の書類を添付してください。 ① 平成２８年分の源泉徴収票または確定申告書の写し（平成２８年分が入手困難の場合は平成２７年分で も可）及び、就学者（高校生以下）を除く家族全員の市町村発行の平成２８年度所得証明書〈平成２７年 １月から１２月の所得の証明〉 及び同一世帯の家族全員の住民票。 ② 特別控除に該当する場合は、そのことを証明する文書のコピー１部。 ③ 合格通知書のコピー１部。
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