気管切開カニューレのマネジメント - J

小児耳 31(3): 253256, 2010
第5回
日本小児耳鼻咽喉科学会
モーニングセミナー
小児気道疾患のマネジメント
気管切開カニューレのマネジメント
佐
野
光
仁
(大阪府立母子保健総合医療センター耳鼻咽喉科)
新生児医療のめざましい進歩の反面,気管切開症例数は年々増加の傾向にある。また最近
は出生前診断がさかんに行われるようになり EXIT 法による新生児の気管切開症例も報告さ
れ,今までは致死性の疾患であった症例も生存できるようになった。しかし気管切開口が閉
鎖できない症例も増加の傾向がある。気管切開受けている子どもたちが使用しているカニ
ューレの取り扱い方について報告する。
キーワード気管切開カニューレ,肉芽形成,気道出血
は男性113名,女性119名合計232名であった。
.は じ め に
男女差は認められなかった。年度別気管切開件
上気道に原因があり呼吸困難を生じる疾患は
数は徐々に増加し,最近の症例数は年間 30 例
その原因疾患である腫瘤,胞などの切除,舌
に達している(図 1)3)。また年齢別気管切開件
根沈下に対してはエアーウェーの挿入,舌固
数は母子センターの扱っている年齢的な特徴か
定1)が行われるがこのような処置が功を奏さな
ら 1 歳未満が圧倒的に多く 232 例中 108 例( 47
い場合には積極的に気管切開が行われる。新生
)とほぼ半数近くを占めていた。原因疾患別
児,乳幼児の気管切開の現況と気管切開カニ
気管切開件数は筋緊張性ジストロフィー,
Werdnig-HoŠmann 病などを含む神経・筋疾患
ューレのマネージメントについて述べる。
.大阪府立母子保健総合医療センター耳
鼻咽喉科における気管切開の現況
が最も多く,ついで気管・気管支軟化症,胸郭
低形成などの肺・胸郭・気管疾患,次に上顎奇
形種,両側声帯麻痺,声門下狭窄などの上気道
新生児医療のめざましい進歩の反面,気管切
狭窄疾患,Fallot4 徴,CHARGE,左心低形成
開症例数は年々増加の傾向にある。また最近は
症候群などを含む心疾患,Pierre-Robin 症候群,
出生前診断がさかんに行われるようになり
Treacher-Collins 症候群などを含む小顎症。イ
EXIT 法による新生児の気管切開症例の報告例
ンフルエンザ脳症,髄膜炎などの感染症。その
も散見されるようになってきた2)。大阪府立母
他の疾患としては脳腫瘍,糖原病, Hurler 病
子保健総合医療センター(以下母子センターと
などの代謝疾患,急性骨髄性白血病などの血液
略す)おいて 1982 年 1 月より 2009 年 12 月まで
疾患などであった(図 2 )。気管切開のその経
の 27 年間に耳鼻咽喉科で行った気管切開症例
過をみると気管切開口が現在も開存している症
大阪府立母子保健総合医療センター耳鼻咽喉科(〒5941101
大阪府和泉市室堂町840)
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佐野光仁
図 年度別気管切開症例数
気管切開症例数は増加している
図 神経・筋疾患における経過
神経・筋疾患では気管切開口が閉鎖できた症例はない
図
図 原因疾患別気管切開症例数
神経・筋疾患が圧倒的に多い
1)
カニューレ固定方法
カニューレのひも固定方法
カニューレの固定方法はカニューレの先端の
例は 111例(48)であった。気管切開口を閉
中心と気管の中心が一致する位置でカニューレ
鎖できた症例は 15例( 6)に過ぎなかった。
のひもを固定することが望ましいので気管切開
気管切開症例が一番多い神経・筋疾患では気管
直後にファイバースコープでカニューレ内の観
切開口を閉鎖でできた症例は一例も認められな
察が重要である4)(図 4)。またカニューレの先
かった(図 3)。
端が体動により動き,気管粘膜を刺激し肉芽の
気管切開口が開存しているケースが多く,カ
形成を助長する可能性があるような場合にはカ
ニューレを装着している子どもたちは年々増加
ニューレひもの四点固定も検討の価値がある
している。したがって気管切開後の気管切開口
(図 5)。
の管理,カニューレ使用時の問題点を検討する
2)
カニューレ装着時の管理
ことは意義のあることである。

◯
ニューレ内の問題点
カニューレ装着時の問題点としてはカニュー
.気管切開術後管理
レ内が分泌物により閉塞することがある。閉塞
カニューレを装着しないですむカニューレフ
の対応策としては十分な加湿,ダブルルーメン
リーの状態にできれば問題はないが乳幼児の場
のカニューレの使用は有効である。狭窄音が聴
合には困難でそのほとんどがカニューレを装着
取されカニューレの内腔が閉塞された場合には
する。そこではカニューレ装着によるカニュー
急いでカニューレを抜去し,カニューレを交換
レ内の分泌物閉塞によるトラブル,カニューレ
する必要がある。普段からカニューレ内をファ
外の肉芽形成,出血などの合併症を生じる。こ
イバースコープで観察することが重要である
れらの合併症を生じない術後管理が重要である。
( 254 )
(図 6)。
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気管切開カニューレのマネジメント
図
小児耳 31(3), 2010
カニューレの 4 点固定
図
カニューレ先端に形成された肉芽
管壁に肉芽が形成される。肉芽が大きくなると
呼吸困難や吸引チューブの挿入が困難となり気
管内の分泌物を吸引することができなくなる
(図 8 )。このような場合には別な種類のカニ
図
粘稠な分泌物によるカニューレ内の閉塞
ューレに変更し,長さ,角度,材質を変更す
る。さらにカニューレの変更でも症状の改善が
みられない場合には外科的切除も必要とな
る5)。カニューレの軸と気管の軸が一致するよ
うにカニューレの固定を工夫し,なによりもカ
ニューレの先端に肉芽形成をしないような予防
が重要である。
)
気道出血
次の問題は気道出血である。少量の出血は気
管粘膜よりの出血が考えられ慎重な吸引操作,
抗炎症治療,ボスミン活水によるトイレティン
図
グが有効である。しかし出血でわれわれが困る
気管切開口に形成された肉芽
ことは腕頭動脈よりの出血である6)。前兆もな
く気管より出血しほぼ致死性となる。腕頭動脈

◯
)
カニューレ外の問題点
からの出血を生じさせないような対策が必要で
肉芽形成
ある。気管前壁に肉芽の形成がないか普段から
気管切開口付近の気管粘膜に糜爛を生じ,肉
カニューレ内から気管内をファイバースコープ
芽が形成される。気管切開口の周囲の肉芽は大
で観察する。肉芽の形成を認めた場合にはカニ
きくなければ清潔にし,消毒,軟膏の塗布など
ューレの長さ,太さなどサイズの変更,素材の
で対応できるが大きくなりカニューレ交換が困
変更,カフ付きのカニューレに変更,カニュー
難な場合や,交換時にたびたび出血する場合は
レの角度の変更,カニューレの固定方法の工夫
外科的切除が必要である(図 7 )。カニューレ
などにより腕頭動脈からの出血の可能性を軽減
の先端が気管壁に接触し,カニューレ先端の気
させることができる。また CT 検査により気管
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佐野光仁
から気管に瘻孔を形成し,大量の動脈性の出
血の可能性があり特に注意が必要である。
3)
カニューレ内が粘稠な分泌物で閉塞しない
対策や気管カニューレ内の狭窄症状に注意が
必要である。
文
図
腕頭動脈とカニューレ先端の位置関係
カニューレ先端と腕頭動脈の位置関係を認識す
ることも重要である(図 9)。
腕頭動脈の気管の瘻孔による気管出血の対処
方法はカフ付きのカニューレに交換しカフを膨
らませ,一時的な止血を図る。また緊急手術に
より胸骨正中切開にて開胸し腕頭動脈を露出
し,切断,結紮を行うことが考えられるが実際
には止血処置は困難なことが多い。
.ま と
め
〒5941101
気管切開口,気管内に肉芽が形成しないよ
うな注意,工夫が重要である。
2)
1) Sugiyama Y, Obata K, Ishibashi S, Sasaki K, Sato R
and Sekiyama S.: A robin sequence patients treated by
the tongue-lip adhesion technique of modiˆed Argamoso method. Dent J Iwate Med Univ 2003; 28: 205
212
2 ) 佐野光仁特集・社会変化と耳鼻咽喉科・小児を
取り巻く環境の変化 周産期医療の発達と小児耳鼻咽
喉科医療,2008; 24: 863
869
3 ) 津田 武,広瀬正幸,佐野光仁耳鼻咽喉科にお
ける小児気管切開術の統計,大阪府立母子医療セン
ター雑誌 2010; 25(2): 8083
4) Dunham M. E.: Tracheostomy Pediatric Laryngology and Bronchoesophagology. Holinger L. D. Lusk. R.
P. and Green C. G. Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia; 1997: 275285
5 ) 高 田弥生,佐 野光仁気 管内肉芽 に対するレ ー
ザ ー 治 療 の 経 験 , 1997 小 児 耳 鼻 咽 喉 科 18: 38 42,
1997
6 ) 八田千広,小笠原寛,石田 稔他小児気管切開
症例の臨床的検討,日気食会報 2000; 51(1): 2227
別刷請求先
カニューレ使用で重要なことは
1)
献
大阪府和泉市室堂町840
大阪府立母子保健総合医療センター耳鼻咽喉科
佐野光仁
気管壁前壁に形成された肉芽には腕頭動脈
Management of childhood airway diseases
Management of tracheostomy tube
Mitsuhito Sano M.D.
Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health
Key words: tracheostomy tube, artery rupture, granuloma
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