書式１ 破産・免責申立書（弁護士用） （割印しない） （個人・□同時廃止 □管財） 収入印紙 貼用印紙 1500円 添付切手 1500円 事件 円 番号 (ﾌ)第 号 ふ り が な （旧姓 申立人氏名 □男 【生年月日】大・昭 年 現 （〒 ） 住 − 月 日生（ □ □ 本 別添戸籍謄本のとおり 籍 立 平成 年 月 日） □女 歳） 所 住民票上の住所 申 改姓日 日 現住所と同じ 現住所と違う（別添住民票のとおり） 平成 年 月 申立代理人弁護士 事務所住所 〒 日 印 （担当事務員 ） 【裁判所受付印欄】 電 話（ ＦＡＸ（ − − − − ） ） 申 立 て の 趣 旨 １ ２ 申立人につき破産手続を開始する。 申立人（破産者）の免責を許可する。 申 立 て の 理 由 申立人は，添付の債権者一覧表のとおり支払うべき債務があり，添付の報告書 記載のとおり支払不能の状態にある。 添付書類 同時申立 関連事件 □ １．住民票 ２．戸籍謄本 ３．委任状 ４．報告書 □なし □あり（□配偶者 □親 □子 □ ）種類（□破産 平成 年（フ）第 号（□配偶者 □親 □子 □ □ 平成 年（フ）第 号（□会社 □保証人 □ □ 平成 年（再 ）第 号（□会社 □配偶者 □ □個人再生） ） ） ） 書式１ 札 幌 地 方 裁 判 所 御 中 提 出 書 類 一 覧 １． 住民票（世帯全員のもの・省略していないもの） 通（３か月以内） 戸籍謄本 通（３か月以内） 委任状 債権者一覧表 滞納公租公課一覧表 意見書 調査報告書（家計表，財産目録等含む） ２．申立人の収入状況 □ 給料明細書 通（平成 年 月分∼平成 年 月分・直近３か月分） □ 源泉徴収票 通（平成 年分） □ 収入証明書（控除欄記載のあるもの） 通（平成 年分） □ 年金受給証明書（それに類するもの含む） 通 □ 雇用保険受給資格証 □ 生活保護決定通知書（それに類するもの含む） 通（平成 年 月分∼平成 年 月分・直近３か月分） □ 児童（扶養）手当受給証明書 通 □ 同居者等の収入状況 □ 給料明細書 通（平成 年 月分∼平成 年 月分・直近３か月分） □ 源泉徴収票 通（平成 年分） □ 収入証明書（控除欄記載のあるもの） 通（平成 年分） □ 年金受給証明書（それに類するもの含む） 通 □ 雇用保険受給資格証 □ 生活保護決定通知書（それに類するもの含む） 通（平成 年 月分∼平成 年 月分・直近３か月分） □ 児童（扶養）手当受給証明書 通 □ ３．預貯金通帳等 □ 申立人名義の預貯金通帳 通（申立前１年以上の記帳がある通帳） □ 取引明細書 □ 同居者名義の預貯金通帳 通（申立前１年以上の記帳がある通帳） □ 取引明細書 ４．不動産以外の財産の評価に関するもの □ 保険解約返戻金計算書 通 □ 自動車の査定証 通 □ 保険証券 通 □ 見積書 通 □ 自動車検査証 通 □ 退職金計算書 通 ５．申立人所有の不動産に関するもの □ 土地登記簿謄本 通 □ 被担保債権残高証明書 通 □ 建物登記簿謄本 通 □ 不動産売買契約書 通 □ 区分所有建物登記簿謄本 通 □ 競売開始決定正本 通 □ 全部事項証明書 通 □ 競売売却実施通知書 通 □ 登記事項証明書 通 □ 競売配当表 通 □ 固定資産評価証明書 通 □ 所有不動産の賃貸借契約書 通 □ 不動産の査定書 通 □ 配偶者，親族所有の不動産に関するもの（申立人が居住している場合） □ 土地登記簿謄本 通 □ 建物登記簿謄本 通 □ 区分所有建物登記簿謄本 通 ６．自営業者及び法人代表者の場合に提出する書類 □ 商業登記簿謄本 通 □ 確定申告書 通（平成 年度分∼平成 年度分） □ 決算書 通（平成 年度分∼平成 年度分） □ （営業等）譲渡書 通 □ 法人破産の第１回債権者集会報告書 □ 法人の任意整理に関する報告書 □ 廃業・休業届 通 □ ７．その他の書類 □ 診断書（就労困難な場合） 通 □ 債務名義正本 通 □ 遺産分割協議書 通 □ 差押命令正本 通 □ 破産決定正本 通 □ 債権調査回答書 通 □ ８．住民票上の住所と住所が異なる場合の居住を証明するもの □ 賃貸借契約書 通 □ □ 消印入りの郵便物 通
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