記入例 （第１号様式） 支給認定申請書兼 保育所・認定こども園・幼稚園・地域型保育施設入所(園)申込書 平成２８年１１月１１日 加 美 町 長 加美町教育委員会教育長 殿 殿 保 護 者 行政区 中新田城内 住 〒981-4252 加美町字西田四番７番地１ 氏 所 名 連絡先 加 美 印 加美 大輔 父 000-0000-0000 母 000-0000-0000 次のとおり、支給認定申請及び保育所・認定こども園・幼稚園・地域型保育施設への入所(園)に ついて申込みます。 現在申請中 氏 名 生年月日 性別 の兄弟姉妹 申込児童 (ふりがな)かみ しょうた 平成 男 ・ 女 有 ・ 無 ○ ○ 加美 翔太 24年 5月 5日 保育の希望 認定者番号 障害者手帳等 の有無 アレルギー の有無 その他 特記事項 ☑ 保育所、認定こども園、地域型保育施設で保育を希望します【2号・3号】 □ 幼稚園、認定こども園（教育標準時間）で教育を希望します【1号】 無 ○ ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。 □障害者手帳 □療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳 ・ 有 □特別児童扶養手当の支給対象児 無 ・ 有 （記入例：卵アレルギー、猫アレルギー、アトピー性皮膚炎など ○ 無 ・ 有 （記入例：言葉の遅れ、歩行の遅れ、小児ぜんそく、熱性けいれんなど） ○ ） 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 利用を希望する期間 平成２９年４月１日 から 平成３０年３月３１日まで 施設(事業者)名 利用を希望する施設 （事業者）名 第１希望 中新田保育所 第２希望 おのだひがし園 保育園部 税情報等の提供に当たっての署名欄 加美町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及 び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等 に対して提示することに同意します。 保護者氏名 保育の希望について 裏面に続きます 世帯の状況 上段の保育希望は２号認定・３号認定希望者となります。 下段の教育希望は３歳以上で１号認定希望者となります。 加美 大輔 加 美印 区 分 氏 入所 児童 との 続柄 名 生年月日 性別 (ふりがな)かみ だいすけ 加美 大輔 S58 年 7 月 5 日 母 女 S59 年 6 月 6 日 男・○ (ふりがな)かみ あゆこ 加美 鮎子 (ふりがな)かみ たろう 加美 太朗 児 童 の 世 帯 員 男 ・女 ○ 農業 祖母 女 S30 年 9 月 20 日 男・○ 農業 叔父 加美 俊輔 (ふりがな)かみ あいこ 妹 加美 愛子 □□病院 S30 年 10 月 4 日 (ふりがな)かみ しゅんすけ S62 年 1 月 8 日 男 ・女 ○ 女 H26 年 12 月 6 日 男・○ 備考 （株）○○ 祖父 (ふりがな)かみ はなこ 加美 花子 男 ・女 ○ 父 職業又は 学校名等 ○○工業 中新田保育所 申請中 (ふりがな) 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 (ふりがな) ひとり親世帯等 生活保護の適用の有無 非該当 非該当 該当(□ひとり親世帯等 該当(平成 年 月 □在宅障害児(者)のいる世帯) 日保護開始) 保育の利用を必要とする理由等 ※表面の「保育の希望」欄で保育を希望している場合に、同居している下記の方について、保育 の利用を必要とする理由の番号を記入して下さい。(表面の「保育の希望」欄で教育を希望している 場合は、記入の必要はありません。） 保育の利用を 入所児童 番号 必要とする理由 必要とする理由 との続柄 父 ① 母 ① 祖父 ① 祖母 ① ①就労 ②妊娠、出産【原則：産前２ヵ月から産後２ヵ月まで】 ③保護者の疾病･障害 ④親族の介護等 ⑤災害復旧 ⑥求職活動（起業準備を含む）【原則：３ヵ月】 ⑦就学（職業訓練を含む） ⑧虐待やＤＶのおそれがある ⑨育児休業取得中に、既に保育を利用している子どもがいて継 続利用が必要である ⑩その他（ ） 父母については単身赴任等で児童と別居している場合も証明書を提出してください。父母が離婚または 死別している場合は空欄で提出してください。 祖父母については同居している場合（世帯分離を含む）に提出してください。同居している祖父母がい ない場合は空欄で提出してください。 上記例であれば父母それぞれの就労証明書と祖父母の就労証明書（農業・自営業）が必要です。
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