受付者 確 認 者 管 理 者 様式１ 記入はボールペンで、直筆でお願いします 本人確認・免除確認 不整地運搬車運転技能講習 受 講 申 込 書 受付第 号 修了証番号 自動車免許 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ 住民票 その他 免除資格原本 号 ふりがな 氏 生年 月日 名 〒 昭和 平成 － － 所 ＴＥＬ 属 〒 － 建設労働者 確保育成助成金 ＦＡＸ 利用する ・ 利用しない 修了証 送付先 どちらかに○をつけてください。 申 込 日 年 月 受講コース 日 開催 該当する方 どちらかに○をつけてください。 年 月 日 申 込 者 (受 講 者) 時間コース 講コース 自 宅 ・ 勤務先 平成 印 （下記参照） 右記いずれかに 都道 府県 － － 事業所名 11 時間コース 日 本籍地 連絡先 携帯電話 平成 月 － 現 住 所 所在地 年 受 仙台教習センター 殿 講 条 件 ・ 大型特殊自動車免許保有 ・ 車両系(整地)技能講習又は車両系(解体)技能講習修了 ・ 自動車免許を有し、小型車両系特別教育又は小型不整地特別教育修了後、3 ヶ月以上運転経験 15 時間コース ・ 小型車両系特別教育又は小型不整地特別教育修了後、6 ヶ月以上運転経験 31 時間コース ・ 車両系(基礎工事用)技能講習修了 35 時間コース ・ 上記いずれにも該当しない方 ※31 時間コース、15 時間コース、11 時間コースの受講希望の方は、 「講習科目一部免除申請書」を提出してください。 ※本人確認書類として自動車運転免許証と本籍記載の住民票をご持参ください（コピー不可） ※受講資格 満 18 歳以上 申込先 〒983-0034 仙台市宮城野区扇町 2 丁目 3-28 小野リース㈱ 仙台教習センター TEL 022-353-7481 振込先 小野リース株式会社 東邦銀行 仙台東支店 普通口座 ２４１１３１ （振込手数料はご負担下さい） 写 真 (3 ㎝×2.4 ㎝) 脱帽のうえ、 ６ヶ月以内に 撮影したもの ※サイズは必ず守って ください。 ※顔の一部が切れてい るものは使えません ※普通紙に印刷したも のは使用不可 FAX 022-353-7482 電話で確認後 FAX にてご予約下さい ５日前までに受講料振込、 申込書原本・免除申請書 提出 申込完了 受 講 様式１ 講習科目一部免除申請書 受講者名 特別教育実施証明 11 時間コース受講の方 〈大型特殊自動車免許保有者〉 ・自動車運転免許証のコピー添付 〈車両系(整地)技能講習または車両系(解体)技能講習修了者〉 ・各種技能講習修了証のコピー添付 〈上記以外の方〉 ・自動車運転免許証のコピー添付 ・小型車両系又は小型不整地特別教育修了証のコピー添付 ・運転経験記入と事業主証明 15 時間コース受講の方 ・小型車両系又は小型不整地特別教育修了証のコピー添付 ・運転経験記入と事業主証明 31 時間コース受講の方 ・車両系(基礎)技能講習修了証のコピー添付 ※事業所で特別教育を行った場合、使用した機械の「特定自主検査票」を添付 運転経験 昭和 平成 年 昭和 平成 月より 年 月まで 年 月間 上記の運転経験並びに特別教育の実施について相違ないことを証明いたします。 事業主証明 平成 年 月 日 会社印 事業者印 会社名 所在地 事業者氏名 ※この申込書で得た個人情報は当該技能講習に係る名簿の作成及び修了証の発行等事務処理以外には使用いたしません。
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