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　初診日　平成　年　月　日　カルテＮｏ　ふりがな　お名前　様　才　生年月日昭和・平成　年　月　日
住所（〒　－　）　電話番号　－　－　携帯番号－　－　職業　主婦　・　学生　・　職業（　）
結婚　１．　未婚　２．　結婚予定（平成　年　月）　３．　既婚（昭和・平成　年　月結婚）　４．　離婚　（昭和・平成　年）
＊以下の質問に分かる範囲で記入して下さい。
初めて生理になったのは何歳ですか？　才
最後の生理はいつからですか？
１．　月　日から　日間　日周期　（　順調　・　不順　）
２．　閉経した方　才、または　年前
本日は、どのようなことで来院されましたか？＊複数回答可＊一番気になるものに◎をつけて下さい。
１．　生理不順　２．　不正出血　３．　生理痛４．腹痛
５．　性交痛　６．　おりものが気になる　７．かゆみがある
８．　避妊の相談　９．　更年期障害の相談　１０．子宮頸がんワクチン
１１．妊娠希望　（今回避妊してない期間は？）　年　ヶ月間位
１２．子宮がん検診希望　（前回検査した日）平成　年　月　（前回の結果）異常なし・その他（　）　１３．どのような症状がいつからありますか？＊わかる方は具体的に記入してください。　〔　〕
妊娠・出産経験を記入してください。
妊娠（　）回　出産（　）回　流産（　）回　中絶（　）回　（いつ頃）　（性別）　（体重）　（分娩場所、または病院名、分娩方式）
１．　男・女　グラム
２．　男・女　グラム
３．　男・女　グラム
基礎体温表をつけていますか？
１．つけている　２．つけていない
今までにかかった病気を記入してください。
（例：　16 才、盲腸　／　28 才、子宮内膜症で内視鏡手術　／　帝王切開 2 回　など　）
〔　〕
現在飲んでいるお薬がある場合は記入してください。
１．なし　２．あり　＊お薬の名前（　）
（胃薬・高血圧治療薬・糖尿病治療薬・高脂血症治療薬・睡眠導入剤・安定剤・排卵誘発剤・甲状腺治療薬・その他：　）
お薬の副作用が出たことがありますか？　１．なし　２．あり　＊お薬の名前、または種類（　）
□ 男性経験のない方はここにチェックしてください。　

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