登 録 番 号 階 番 番 自転車駐車場登録利用（更新）申請書 東広島市長 様 平成 年 月 日 申 請 住 所 者 ( ふりがな 利 用 氏 名 者 電 話 ) 次の条件を承諾したうえ、自転車駐車場登録利用を申請します。 1 東広島市自転車駐車場設置及び管理条例並びに、東広島市自転車駐車場設置及び 管理条例施行規則を遵守すること 2 場内で盗難・事故、損傷等があった時は、利用者において責任を負うこと 3 東広島市が貸与する登録カードを紛失または故意により破損した時は、利用者が実費 （３，８８８円税込）を負担すること 4 更新機は日付が連続した継続利用となります。継続利用しない場合は必ず解約すること。 車両番号 利 用 車 両 自転車 自転車の車種 電動自転車 ・ ﾁｬｲﾙﾄﾞｼｰﾄ付自転車 ・ 左記以外の自転車 登録カード 市貸与カード ・ ＩＣＯＣＡ ・ ＰＡＳＰＹ ・ その他（ ） ・ 原動機付自転車（ ） バイクの場合 西条駅前第１自転車駐車場 （ １階 ・ ３階 ） 利 用 場 所 西条駅北第２自転車駐車場 利 用 期 間 備 考 平成 年 月 日から １ケ月 ・ ３ケ月 ・ ６ケ月
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